의사 진단서 비용 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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의사 진단서 비용 문서 양식 리스트
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○ 건강진단비용청구서 별지 제○호서식】 (앞 쪽) 건 강 진 단 비 용 청 구 서 처리기간 ○일 건강진단 기 관 ①의료기관명 (전화번호 :
조회수: 27 | 다운로드: 234
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보장구처방전 및 보장구검수확인서 [별지 제○호서식] 보장구처방전 및 보장구검수확인서 보 장 구 처 방 전 보장기관명(기호) 의료급여종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처 방 보 장 구 명 환자상태 및 진 료 의 견 (구체적으로 기입할 것) 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 의료급여기관 명칭(기호) 보 장 구 검 수 확 인 서 보장구 구입일자 구입보장구명...
조회수: 177 | 다운로드: 281
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자료 ○. 사용승인을 신청한 의사가 해당 질환의 전문적 지식과 경험을 갖추고 있음을 확인할 수 있는 문서 ○. 대상 환자의 진단서 ○. 제○조제○항제○호 피험자 동의서 양식에 준한 환자의 동의서 ○. 개발사의 공급의향서 수수료 식품의약품안전청장이 고시한
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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 청력정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 청각학적 검사 및 판정분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 검사교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 판정교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 산업안전보건법 제○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의...
조회수: 207 | 다운로드: 529
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○ ○ 귀하 수 수 료 구 비 서 류 ○,○원 ○. 약사법 제○조제○항제○호 및 제○호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 ○. 약사법 제○조제○항의 규정에 의한 관리약사의 약사면허증 사본과 그 관리약사에 관한 제○호의 서류(도매상의 대표자가 약사
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출서류 담당공무원 확인사항 (민원인 제출생략) ○. 약사법 제○조제○항제○호 및 제○호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 ○부 ○. 약사법 제○조제○항의 규정에 의한 관리약사의 약사면허증 사본과 그 관리약사에 관한 제○호의 서류(도매상의 대표자가
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○ ○ 귀하 수 수 료 구 비 서 류 ○,○원 ○. 약사법 제○조제○항제○호 및 제○호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 ○. 약사법 제○조제○항의 규정에 의한 관리약사의 약사면허증 사본과 그 관리약사에 관한 제○호의 서류(도매상의 대표자가 약사
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행하여야 한다. 이 경우 예약완결권자는 위 등기절차와 동시에 제○조의 매매대금을 예약자에게 지급하여야 한다. 이 예약에 관한 비용 및 전조의 등기에 필요한 등록세 및 등기절차비용은 예약완결권자의 부담으로 한다. 년 월 일 예약자 : ○; ○; 예약완결권
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출장검진계획 (서식 ○) 출 장 검 진 계 획 기관명(기호) 대 표 자 소 재 지 □□□－□□□ (전화: ) (FAX: ) 우리 기관의 출장 건강검진 계획을 아래와 같이 통보합니다. (단위 : 명) 사 업 장 장 소 검진일시 대상자수 주)출장검진인력 성 명 검진담당부문 주) * 실제 출장 검진인력을 기재 * 치과요양기관 의사를 동행하여 출장검진시 담당의사의 성명과 “검진담당부문”란에 “구강검사”로 기재하고 동행 치과의사 소속 요양기관명과 기호를...
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된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자
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된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고
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치료를 하였던 바, 정신상태가 회복되어 정상적인 사회생활을 영위하는데 아무런 불편이 없습니다. ○. 따라서 OO병원 의사의 진단서를 첨부하여 사건본인에 대한 금치산선고의 취소를 구하고자 이건 청구에 이르렀습니다. 첨 부 서 류 ○. 청구인과 사건본인의 호
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에서 허가, 공무상 병가 ○일 범위 안 ※ ○일 초과시 연가 범위 내 가능, 연가 범위내 초과시 휴직 ○) ○일이상 의사의 진단서 첨부 가. 진단서 발부 의사의 자격 : 의료법 제○조의 규정 cf) 의사의 확인서, 증명서 등으로는 할 수 없음 나. 치료기
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고소장(업무상과실치상죄) [서식예 ○] 업무상과실치상죄(의료사고) 고 소 장 고 소 인 ○ ○ ○ (주민등록번호 : ○ ○) ○시 ○구 ○동 ○ 피고소인 김 △ △ (주민등록번호 : ○ ○) ○시 ○구 ○동 ○번지 ○병원 이 △ △ (주민등록번호 : ○ ○) ○시 ○구 ○동 ○번지 ○병원 고 소 취 지 피고소인은 고소인에게 고혈압 및 편두통 치료를 하다가 업무상 과실로 뇌동맥 파열로 인한 지주막하출혈로 사지부전마비 상태에 이르게 한 ...
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(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 의료급여비용의 지급에 관한 자료 지 급 연 도 진 료 연 도 의 료 급 여 기 관 지급금액(원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업
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소의 정비진단의 어려움 해소는 물론, 일반 자동차 운전자도 손쉽게 전기, 전자적 장치의 정비를 할 수 있도록 해주어 불필요한 비용과 시간의 낭비를 억제함은 물론, 국익증대에도 상당한 기여를 할 수 있는 인공지능형 JUNCTION BOX를 사업화하여 이익실
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【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail : @ 대 표
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전 처 시 간 시 분 첨 부 서 류 결혼축의금 본신청서 제출 출산축의금 의사 또는 조산부의 출산증명서(사본) 조 위 금 사망진단서 또는 사체검안서(사본) 상병위로금 의사의 진단서(사본) 재해위로금 관할관공서의 이재증명서(사본) ※ 재해위로의 이재정도의 인
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제○호 서식 [제○호 서식] 협의이혼의사철회서 당 사 자 남편 성 명 주민등록번호 등 록 기 준 지 주 소 아내 성 명 주민등록번호 등 록 기 준 지 주 소 확 인 법 원 법원 확 인 년 월 일 ○ 년 월 일 위와 같이 이혼의사 확인을 받았으나, 본인은 이혼할 의사가 없으므로 이혼의사를 철회합니다. ○ 년 월 일 위 철회인 성 명 : (서명 또는 날인) 연락처 : 장 귀하...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [사망 진단서] 사망 진단서는 누가 작성하고 발급하나요?
- 사망 당시 진료를 담당한 의사 또는 병원장이 의학적 근거에 따라 직접 작성하여 발급합니다.