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양식 [양식 제○호] 이 혼(친권자 지정) 신 고 서 년 월 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다. 구 분 남 편 처 ① 혼 인 당 사 자 본 적 호 주 및관계 의 호 주 및관계 의 주 소 세대주 및관계 의 세대주 및관계 의 성 명 한글 서명(인) 전 화 한글 서명(인) 전 화 한자 본 한자 본 주민등록번호 주민등록번호 ② 부 모 부 본 적 본 적 성 명 성 명 모 본 적 본 적 성 명 성 명 ③ 복 적 또 는 부 흥 할 가 본 적 호 주 ④ 신 본 적 ⑤ 부 흥 또 는 일가창립장소 일가창립원인 ⑥ 기 타 사 항 ⑦재판확정일자 년 월 일 법원명 친 권 ⑧자 지 정 미성년자성명 주민등록번호 친권행사자 지정일자, 원인 . . . 지정일자, 원인 . . . ⑨ 증 인 성 명 서명(인) 주민등록번호 주 소 성 명 서명(인) 주민등록번호 주 소 ※ 다음은 통계법 제○조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 국가의 인구정책수
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