의료 보호증 재교부 및 변경 통보서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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의료 보호증 재교부 및 변경 통보서 문서 양식 리스트
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요양기관변경사항통보서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 요양기관변경사항통보서 기관명 기관기호 개설자 주민등록번호 (우편번호) 소재지 (
조회수: 45 | 다운로드: 229
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및 구비서류 ○; ○;신청서 ○부 ○; ○;반명함판(○㎝ x ○㎝) 사진 ○매 ○; ○;등록증 ○;신고필증(기재사항의 변경으로 인하여 다시 등록증 또는 신고필증을 교부받고자 하거나, 중개인인 중개업자가 공인중개사 자격을 취득하여 동일등록관청 관할구
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및 구비서류 ○; ○;신청서 ○부 ○; ○;반명함판(○㎝ x ○㎝) 사진 ○매 ○; ○;등록증 ○;신고필증(기재사항의 변경으로 인하여 다시 등록증 또는 신고필증을 교부받고자 하거나, 중개인인 중개업자가 공인중개사 자격을 취득하여 동일등록관청 관할구
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휘장,신분증명서분실계 휘장 · 신분증명서 분실계 및 재교부원 소 속 직 원 과 장 부 장 주관부서 직 원 과 장 부 장 금번 본인의 부주의로 휘장 · 신분증명서를 다음과 같이 분실(또는 훼손)하였기에 신청하오니 재교부하여 주시기 바랍니다. ○. 분실일시 : ○. 분실장소 : ○. 휘장·신분증명서 No. : ○. 분실(또는 훼손) 사유(구체적으로) ○OO년 O월 O일 소 속 : 직 위 : 성 명 : ○; ○; O O O 귀 하 ...
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신청서(감정평가사자격수첩재교부) [별지 제○호서식] 자격수첩 재교부 신청서 처 리 기 간 ○일 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 (전화번호 ) ④ 자격번호 제 호 ⑤ 자격취득일 ⑥ 근 무 지 ⑦ 재 교 부 신청사유 지가공시및토지등의평가에관한법률시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 건설교통부장관 귀하 수 수 료 없 음 구비서류 ○. 사진(반명함판)○매 ○. 자격수첩(훼손된 경우...
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상자임을 증명합니다 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 인쇄용지(○급) ○ｇ/㎡...
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상자임을 증명합니다 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 인쇄용지(○급) ○ｇ/㎡...
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의료기관(의원,치과의원,한의원,조산원,안마시술소) 개설 신고필증 재교부 신청서 의원 ○;치과의원 ○;한의원 ○; 의료기관( )개설신고필증재교부신청서 조 산 원 ○;안마시술소 ○. 주 소년월일생 ○. 성 명 ○. 영업소의 명칭 ○. 자격 또는 종별 ○. 면허등록신고 또는 허가년월일년월일 ○. 재교부 사유 첨부서류：없 음 위와 같은 사유로 재교부를 받고자 합니다. 년 월 일 주 소： 신 청 인： (서명 또는 도장) 전화번호： 보건소장 귀하 ○mm×...
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의료보험적용사업장통보서 [별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자
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의료보호증재발급신청서 [별지 제○호서식〕<개정 ○. ○. ○〉 의료보호증재발급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 수 소 (전화: ) 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 재발급신청사유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다.) 의료보호법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 구비서류 ○. 의...
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 의료기기 임상시험계획변경승인신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 제조(수입)업소 ④명칭(상호) ⑤업허가번호 ⑥소재지 ⑦임상시험계획
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[별지 제○호서식]<개정 ’○. ○. ○> (제 [별지 제○호서식]<개정 ’○. ○. ○> (제○조제○항) 긴급자동차지정증재교부신청서 처리기간 즉 시 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ～ ③ 주 소 지 긴 급 정 자 동 된 차 ④ 종 류 ⑤ 차 명 ⑥ 형 식 ⑦ 등록번호 ⑧ 원 동 기 번 호 ⑨ 용 도 ⑩ 재교부신청이유 □ 잃어버림 □ 헐어 못쓰게 됨 (○) 지정증 교부 연 월 일 . . . (○) 지정번호 관할경찰서장 확 ...
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(뒷 면) 장기복무제대군인등의보호신청서 처리기간 ○일 성 명 주민등록번호 주 소 (☎ ) 군 별 전역시계급 군 번 병 과 복무 기간 입 대 일 제대(전역)일 복무기간 년 개월 참전부대명 참전기간 참전지구 상 훈 가족 관계 배우자, 자녀 명, 부, 모, 기타 명 재학인원 국 명, 중 명 고 명, 대 명 직 업 근무처 직 위 연 금 □연금 □일시금 신청사항 □취업보호 □교육보호 □의료비감면 □상이처치료 ※ □대부희망 월소득 (천원) 근로소득...
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다른 진료기구 진료승인 신청서 [별지 제○호 서식] 다른 진료지구 진료승인신청서 처리기간 ○일 보호기관기호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 현진료기관명 주 소 희망진료지구(의료보호진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) (수진자와의 관계...
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우수(제조, 정비) 사업장인정서재교부신청서 [○ F ○ 우수사업장인정서(제조,정비규정승인서)의재교부(기재사항변경)신청] [별지 제○호 서식] (앞쪽) 우수(□제조, □정비) 사업장인정서재교부신청서 신청인 ①상 호 ②사업자등록번호 ③대표자
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부속의료기관개설 신고(변경신고서).허가(변경허가)신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간
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[○ D ○ 선원수첩교부(재교부)신청] [○ D ○ 선원수첩교부(재교부)신청] 〔별지 제○호서식〕 ① ○ ② 교 부 선 원 수 첩 신 청 서 ③ 재교부 처 리 기 간 ○일(재교부는즉시) 신 청 자 기 재 사 항 ④주민등록번호 (여권번호) □□□□□□ □□□□□□□ ⑤ 국 적 □□ ( ) ( ) ⑥성 명 (한글) (한문) (영문) ⑦주 소 도(시) 군(구) 면(동) 번지 ⑧ 수 첩 번 호 (재교부시) □□□□□ □□□□□ ⑨ 신 청 사 유 □ ○...
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○ ○ ○ ④ 전당포영업허가신청서 기재사항 변경신고서 처리기간 ○ 일 주 소 주민등록번호 성 명 영업소 명칭 영업소소재지 변경기재사항 ○ ○ ○ ○ 사 유 허가증 재발급여부
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[별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험대
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