의료 보호증 재교부 및 변경 통보서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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의료 보호증 재교부 및 변경 통보서 문서 양식 리스트
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의료보호증 재교부 및 변경통보서 [별지 제○호서식] 〈개정 ○. ○. ○〉 서 식 번 호 KI ○ ※작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오. ⓛ보호기관기호 ―
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청서 처리기간 ○일 ①성 명 ②주민등록번호 ～ ③주 소 ④면허증번호 ⑤ 면 허 일 자 ⑥도선구의 명칭 재교부(개서) 사 항 ⑦변경전 ⑧변경후 ⑨재교부(개서) 사유 도선법 제○조 제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 도선사 면허증의 재교부(개서)를
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청서 처리기간 ○일 ①성 명 ②주민등록번호 ～ ③주 소 ④면허증번호 ⑤ 면 허 일 자 ⑥도선구의 명칭 재교부(개서) 사 항 ⑦변경전 ⑧변경후 ⑨재교부(개서) 사유 도선법 제○조 제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 도선사 면허증의 재교부(개서)를
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의료보호대상자격취득통보서 [별지 제○호서식] 〈개정○. ○. ○〉 서 식 번 호 K I ○ ※작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오. ①보호기관기호 ― 의료보
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의료보호대상자격상실통보서 [별지 제○호서식] 〈개정 ○. ○. ○.〉 서 식 번 호 KI ○ ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오. ①보호기관기호 ― 의
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민등록번호 자격취득일 우편번호 주 소 전화번호 구 분 피부양자 자격 【 □ 취득 □ 상실 】 의료보험증 【 □ 원격지 □ 기재변경 □ 재교부(본증,원격지증) 】 피부양자 성 명 주민등록번호 관계 우편번호 주 소 자격(취득,상실) 상실 사유 원격지 대상자
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의료보험 원격지 피부양자증(교부,재교부)신청서 서 식 번 호 B ○ 의료보험 원격지피부양자증 ( 교부, 재교부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 피 보 험 자 ① 사업장명 ② 성명 ③ 번 호 ④주민등록번호 ⑤자격취득 년 월 일 ⑥주소 피 부 양 자
조회수: 42 | 다운로드: 286
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의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증 ( 재 교 부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자
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의료보험증(재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험증 [ ] 신청서 재 교 부 의료보험증번호 피 보 세 험 대 자 주 성 명 주
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보장구교부(수리)신청서 [별지 제○호서식] (앞 면) 처리기간 보장구교부(수리)신청서 ○일 ○. 인적사항(해당란에 □표시) 성 명 주민등록번호 성별 남 ○;여 ┼ 전 주 소 ┼ 현 주 소 (전화번호 ) ┼ 전입연월일 년 월 일 직 업 ┼ 주거형태 □재가, □시설수용, □기타 ┼ 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상자,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장...
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신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 도장) 보건소장 귀 하 ※ 구비서류 ○. 못쓰게 되었거나 등록증 등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 등록증 등 ○. 등록증 등을 잃어버린 경우에는 그 분실사유서 ○. 약국개설자, 의약품판매업자 또는 의료
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 보장구교부(수리)신청서 처리기간 ○ 일 성 명 주민등록번호 성별 남 ○;여 전 주 소 현 주 소 (전화번호 ) 전입연월일 년 월 일 직 업 주거형태 □제가,□시설수용,□기타 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장 애 명 장애등급 급호 중복장애명 교부(수리) 희망보장구 □의수,□의족,□보조기,□휠체어,□보청기,□힌지...
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재활의료대상자 인정 신청서 [ 별지 제○호 서식 ] 재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○;여 주 소 (전화번호 ) 보 호 자 성 명 주민등록번호 주 소 장애인과의 관계 신 청 내 용 장애인수첩번호 제 호 수첩교부년월일 년 월 일 장 애 명 장 애 등 급 급 호 중복장애명 장착보장구명 받 고 자 하 는 재활의료종류 사회보장여부 (해당란에 V표시) □ 의료보호 ○종, □ 의료보호 ○종, □ 의료부조자, ...
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수렵면허(갱신,재교부,변경)신청서 □ 갱 신 수 렵 면 허 □ 재 교 부 신 청 서 □ 변 경 처리기간 즉 시 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) (앞 쪽) 의 료 보 호 증 재 발 급 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 세대주 성명 주민등록번호 재 발 급 신 청 사 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다) 의료보호법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류 ○. 의료보호증(못...
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민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 의료보호대상자 증명서 발급번호 : 보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;행리 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 서울특별시 구 동 번지 호( / ) 부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호법시행규칙 제○조 제○항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 구 청 장 (서명 또는 도장)...
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민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 의료보호대상자 증명서 발급번호 : 보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;행리 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 서울특별시 구 동 번지 호( / ) 부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호법시행규칙 제○조 제○항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 구 청 장 (서명 또는 도장)...
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선원수첩(교부,재교부)신청서 [○ D ○ 선원수첩교부(재교부)신청] 〔별지 제○호서식〕 ①○ ② 교 부 선 원 수 첩 신 청 서 ③ 재교부 처 리 기 간 ○일(재교부는 즉시) 신 청 자 기 재 사 항 ④ 주민등록번호 (여권번호) ⑤ 국 적 ( ) ( ) ⑥ 성 명 (한글) (한문) (영문) ⑦ 주 소 도(시) 군(구) 면(동) 번지 ⑧ 수 첩 번 호 (재교부시) ⑨ 신 청 사 유 ○.신규 ○.멸실 ○.훼손 ○.무여백 ⑩ 학 력 ○.대졸이...
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의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 대 상 구 분 ○종 ○;○종 ○;의료부조 상 병 명 진 료 구 분 최초진료개시일 보호(입원 ○;진료) 연 장 신 청 기 간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 (인) 의료보호...
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