의료방사선 안전관리 편람 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 28)
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의료방사선 안전관리 편람 문서 양식 리스트
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(서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☎ ) 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료기관확인 (○)요양기간 . . . ~ . . .( )일간 [입원( 일) 통원( 일)] (○)상병경과 . . .현재 ○.완치 ○
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서비스 대상 소득공제 항목 ○ 차 ○월 ○일 보험료, 연금저축, 개인연금, 퇴직연금, 직업훈련비 ○ 차 ○월 ○일 교육비, 의료비, 신용카드 포함 ○개 ?서비스 개선 내용 올해부터는 부양가족이 동의 신청하는 경우, 근로자가 부양가족의 영수증 내용을 함께
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존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의건강상황 위와 같이 증명함. 년 월 일 주 소 의료기관명칭 의 사 면허번호 제 호 성명 인 조산자 ※ 주의: 출생신고는 ○개월내에 주소지 읍, 면, 동사무소 또는 본적지에 신고
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적인공임신중절 ③ 약제적인공임신중절 ④ 기타 ○ 자연사산의원인 ○ 인공임신중절을 행 한 이 유 위와 같이 증명함. 년 월 일 의료기관 주소 및 명칭 전화 및 FAX 면허번호 제 호 의사성명 인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○ｇ/㎡) 사 무 명 사산(사태)증명서
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월 일 오 전 오 후 시 분부터 시 분까지 훈련의 종별 종합훈련 부분훈련 기초훈련 도상훈련 ○. 지휘훈련 ○. 소화훈련 ○. 안전방호훈련 ○. 정리유도훈련 ○. 대원의 착장 및 제동작훈련 ○. 옥내(외) 소화전훈련 ○. 통보연락훈련 ○. 피난유도훈련 ○.
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월 일 오 전 오 후 시 분부터 시 분까지 훈련의 종별 종합훈련 부분훈련 기초훈련 도상훈련 ○. 지휘훈련 ○. 소화훈련 ○. 안전방호훈련 ○. 정리유도훈련 ○. 대원의 착장 및 제동작훈련 ○. 옥내(외) 소화전훈련 ○. 통보연락훈련 ○. 피난유도훈련 ○.
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성년후견개시 심판청구 피성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
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성년후견개시 심판청구 피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
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니다. 신청자(운용자) (서명 또는 인) 해 양 수 산 부 장 관 귀하 첨부서류 ○. 사업계획, 설계도서, 시방서, 구조 및 안전도 계산서 ○. 사업비 산출내역, 자금조달계획 신 청 인 경유기관 처 리 기 관 지 방 청(공사과) 신청서 작성 접 수 승인통
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 사고마약폐기신청서 처리기간 ○;식품의약품안전청 : ○일 ○;시·도 : ○일 신 청 인 성 명 주민등록번호 면허등록번호 면 허 종 별 사 무 소 명 칭 사무소소재지 폐
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;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○;
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) 의 료 시 설 신 청 접 수 심 사 의뢰시설 가료(정양) 지정 시설 통지 가료(정양) 의뢰 ○;보훈병원 ○;거 주 지 의료시설 가료 또는 정양 실시 정양시설 범 례 ○. 심사내용 가. 가료인 경우 ○ 가료대상 해당여부 및 질병상태 확인 ○ 가료를
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생계비에는 식료품비, 광열수도비, 가구집기비, 피복신발비, 교양오락비, 교통통신비, 기타 비용의 합산액을 기재합니다. 주거비 의료비 교육비 계 ☞ 최근 ○개월간의 월 평균지출액을 기재합니다 ○ ○ III. 변제계획 수행시의 예상지출목록 ○. 채무자가 예상
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하고, 공업주식회사를 “을”로 하여 다음과 같이 공동경영에 관한 계약을 체결한다. 제○조【계약의 목적】 “갑”은 “을”에게 의료판매의 영업을 임대하여, 이를 공동경영할 목적으로 다음 점포를 인도하고, “을”은 이 점포에서 “을”의 명의로 의료판매의 영업
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피성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
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피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
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예상 연수수당 금액 (잔업포함) □ ○만원 미만 □ ○～○만원 □ ○만원 이상 숙박시설현황 유( ), 무( ) ㎡ 산재 및 의료보험 가입여부 산재보험( ) 의료보험( ) 선정기준 사 항 (해당사항 모두표기) ①공단 ○;농공단지 입주 ( ) ②지방소재업체
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⑤ 광 산 명 ⑥ 광구등록번호 ⑦ 광 종 명 (전화: ) ⑧ 소 재 지 ⑨ 채 굴 예 정 구 역 (○)주요 공공시설물 (○)안전성 평가기관 (○)채 굴 의 방 법 (○)채 굴 기 간 (○)복 구 방 법 (○)보 안 관 리 자 (○)직위 (○)자격구분 및
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외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○;
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