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민 원 행 정 과 (별지 제○호 서식)＜개정‘○.○.○＞ 출 생 증 명 서 ○ 출생아의부모 부 성 명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 모 성 명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 ○ 산 모 의 주 소 번지 호 ○ 출 생 장 소 번지 호 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센터 ⑤ 조산소 ⑥ 기타 ○ 출 생 일 시 년 월 일 시 분 (○시각제에 한함) 출 생 아 성 별 남, 여, 불상 ○ 임 신 기 간 주 성 명 ○ 다 태 ①쌍태 ②삼태 ③ 태 다 태 출 산 중 의 본 아 의 출 산 순 위 ①제○아 ②제○아 ③제○아 ④제○아 다 태 출 산 중 의 태 아 의 상 태 출생 인 (남 인, 여 인) 사산 태 (남 태, 여 태, 불상 태) ○ 산모의산아수 명중 생존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의건강상황 위와 같이 증명함. 년 월 일 주 소 의료기관명칭 의 사 면허번호 제 호 성명 인 조산자 ※ 주의: 출생신고는 ○개월내에 주소지 읍, 면, 동사
출생증명서
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