흉부방사선 필름판독소견서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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흉부방사선 필름판독소견서 (앞면) 흉부방사선필름판독소견서 사업장 (기 관) 소 재 지 촬영번호 번 ～ 번 명 칭 인 원 수 업 종
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.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방사선사) ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 폐
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호 ⑥사업소명 ⑦사업장소 (전화 : ) ⑧담당부서 ⑨담 당 자 원자력법 제○조의○ 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피폭방사선량 판독업무자의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하 ※ 첨부서류 ○. 판독에 관한 품
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당 자 ⑩등록번호 ⑪등록일자 ⑫변 경 사 항 ⑬변 경 사 유 원자력법 제○조의○ 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피폭방사선량 판독업무자 등록의 변경을 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 과학기술부장관귀하 ※ 첨부서류 ○. 변경사항에
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아 호흡기 질환 간 질 환 신 경 질 환 소화기 질환 피 부 질 환 순환기 질환 정 신 질 환 비뇨기 질환 혈청검사(매독) 흉부X선검사 기 타 간 염 검 사 위와 같이 검사하였습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) ○; ○; 검사결과 합격여부 □ 합 격
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성 명 주민등록번호 주 소 의 료 기 관 확 인 정 밀 진 단 기 간 ○OO. O. O. ～ ○OO. O. O. (O일간) 흉부엑스선사진의상 심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. ○OO 년 O 월 O 일 의료기관명 담당의사 성명 O O
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의제기 내용 정도관리 구분 실시일 구 분 이 의 신 청 사 유 분석 정도 관리 □무기분석검사 □유기분석검사 진폐 정도 관리 □흉부방사선사진촬영 □폐활량검사 청력 정도 관리 □청각학적검사 산업안전보건법 제○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정
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일 색 각 청 력 적 침 적 침 혈 액 형 형 Rh ( ) 알 레 르 기 기 왕 력 가 족 력 비 고 일 차 체 중 시 력 흉부XP 혈 압 뇨 적 침 심전도 위부X 유 부 이 차 재 검 특 검 관리구분 년 월 일 (㎏) 우 좌 간 직 (mmHg) 단 당
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일 색 각 청 력 적 침 적 침 혈 액 형 형 Rh ( ) 알 레 르 기 기 왕 력 가 족 력 비 고 일 차 체 중 시 력 흉부XP 혈 압 뇨 적 침 심전도 위부X 유 부 이 차 재 검 특 검 관리구분 년 월 일 (㎏) 우 좌 간 직 (mmHg) 단 당
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원자력법시행규칙 〔별지 제○호서식〕 (앞 쪽) 판독업무개시전검사신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①상 호 ②사업자등록번호 ③소 재 지 (전화 : ) ④대 표 자 ⑤주민등록번호 ⑥
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진 정 서 진 정 서 y 부제: 방송국,교통사고 피해환자 병원x ray조작필름 제보 받아 취재,정리하여 놓고 나 몰라라! 저는 인천에 살고 있는 가정주부 이순자입니다. 저는 저의 교통사고와 관련하여, x
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( ) 안질환 이비인후질환 치아 호흡기질환 간질환 신경질환 소화기질환 피부질환 순환기질환 정신질환 비뇨기질환 혈청검사(매독) 흉부X선검사 기타 위와 같이 검사하였습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) ○; ○; 검 사 결 과 합 격 여 부 □ 합 격 □
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) 안 질 환 이비인후과질환 치 아 호흡기질환 간 질 환 신경질환 소화기질환 피부질환 순환기질환 비뇨기질환 혈청검사(매독) 흉부×선검사 (No ) 기 타 간염검사 위와 같이 검사하였습니다. ○ 년 월 일 번호 제 호 의사 성명 ○; ○; 검 사 결 과
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질환 혈 압 mmhg 순환 질환 시 력 좌 : 우: 피부 질환 색 신 비뇨 질환 청 력 좌 : 우: 정신 질환 안 과 질 환 흉부 질환 이비인후과질환 기 타 척 추 질 환 G ○;O ○;T 정상○ ○U/L 혈청검사(매독) G ○;P ○;T A B O /
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cm 혈 압 / mmHg 시 력 좌 : ( ) 색신 청력 (교정) 좌:( ) 우 : ( ) 우:( ) 요 검 사 요단백 : 흉부 X선 검사 (간) 요당 : (직) 혈 액 검 사 VDRL : B 형 간 염 헤마토크릭트 : 혈청 ALT : Anti HIV
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신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사본 ○매(국비환자입원대상자에 한하며, 의료보호증을 제시하는 경
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사람은 정신질환자, 정신지체인, 심신박약자, 농자, 아자, 맹자, 불구폐질자, 마약, 기타 유독물질 중독자가 아님을 증명함. 흉부Ｘ선 검사 : 혈청검사(매독): 년 월 일 ○ ○ 병 원 장 면허번호 호 의 사 (양식Ａ) ○mm×○mm (신문용지 ○g/㎡)
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청 력 (HEARING) 좌 LT : 우 RT : 악 력 (GRASPING POWER) 좌 LT : 우 RT : 호흡기 및 흉부 (RESPIRTORY&CHEST) 피 부 비 뇨 (SKIN&URINARY) 소 화 기 (DIGESTIVE) 순
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표시한 검사의 결과에 근거한 것임 용 도 진단일 ○ 년○월○일 진단을 위해 시행한 검사 ○; ○; 일반뇨검사 ○; ○; 흉부 X 선 검사 (No. ) ○; ○; 빈혈검사 ○; ○; B형간염검사 ○; ○; 간기능검사 □ 기 타 (명시: ) 비 고
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