의료 급여 수가 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 33)
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의료 급여 수가 문서 양식 리스트
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수 료 ○,○원 ○. ○월이내에 촬영한 탈모상반신 증명사진 ○매 ○. 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건지소에서 발급한 것) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지○g/m○) 사 무 명 건설기계조종
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. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관 또는 수 수 료 ○,○원 보건소에서 발급한 것) ○. 건설기계조종사면허증 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지
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기회를 제공하며 소득유지와 생활을 보장하며 나아가 개인과 가정, 지역사회와의 통합을 꾀할 수 있는 것이다. 직업재활(교육)은 의료, 교육, 심리, 사회적 재활과 함께 총체적 영역에 기여하며 전인격적 영향에도 큰 열쇠가 되는 최상의 영역이다. 직업은 장애인
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관한다. 제○조(계약서의 내용) 제○조의 규정에 의한 고용계약서에는 다음 각호의 사항이 명시되어야 한다. ○. 계약기간 ○. 급여액(보수액) ○. 담당 업무내용 ○. 고용계약 해지에 관한 사항 ○. 기타 필요한 사항 제○조(보수체계, 수준, 지급방법 등)
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리)비용 지급을 위와같이 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구업체 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 재활의료취급기관의 확인서 ○부 수 수 료 없 음 (처방대로 보장구가 제조 ○;수리되었는지의 여부 확인) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○
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명 또는 인) 노동부장관 귀하 지방노동청(사무소)장 첨부서류 ○. 법인의 경우 법인의 정관 및 등기부등본(건강진단기관의 경우 의료법에 의한 의료기관 개설신고필증 사본 또는 개설허가증 사본) ○. 법인이 아닌 경우 법인 정관에 갈음할 수 있는 서류와 법인
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받을 수 있는 확실한 주소를 기재하여야 하고 연락이 가능한 휴대폰 등 전화번호를 반드시 기재하여야 합니다. ○. 신청이유 ① 급여소득자 또는 영업소득자인지 여부를 신청이유 ○항의 해당란에 ? 표시를 합니다. ② 변제계획안에 예정되어 있는 변제기간과 월변제
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적인공임신중절 ③ 약제적인공임신중절 ④ 기타 ○ 자연사산의원인 ○ 인공임신중절을 행 한 이 유 위와 같이 증명함. 년 월 일 의료기관 주소 및 명칭 전화 및 FAX 면허번호 제 호 의사성명 인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○ｇ/㎡) 사 무 명 사산(사태)증명서
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호 ( ) ④직급 ○;호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행 ⑦ 계좌번호 ⑥ 급여수령 금융기관 ※ □□ ⑧재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체 재해
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존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의건강상황 위와 같이 증명함. 년 월 일 주 소 의료기관명칭 의 사 면허번호 제 호 성명 인 조산자 ※ 주의: 출생신고는 ○개월내에 주소지 읍, 면, 동사무소 또는 본적지에 신고
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란 : ④란의 해당 인원수를 기재합니다. ■ 근로소득 명세 ○. ⑦신청인(주된 소득자)의 근로소득 및 ⑪배우자의 근로소득란은 급여 지급자별(⑧, ⑫)로 각각 기재하되, 총급여액(⑨, ⑬)은 연간 급여액에서 비과세소득을 제외한 급여액을 기재합니다. ○. 개
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개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 방 사 선 관 계 종 사 자 의 인 적 사 항 성 명 주민등록번호 근무시작일 담당업무 의료인등의종별 (면허번호) 변경구분 진단용방사선발생장치의 안전관리에관한규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다. 년
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생활 활동능력 또는 노동능력에 관한 의견 예 후 영 구 ○;비영구 위와같이 장애상태를 진단함. 발 행 일 : ○년 ○월 ○일 의료기관 명 칭 : (인) 소 재 지 : 의료기관지정번호 : 의사면허번호 : 전 문 과 목 : 의 사 성 명 : (인) ※관절운동
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ㆍ진료) 연 장 신 청 기 간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담 당 의 사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호 (입원ㆍ진료)기간 연장승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 신
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외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○;
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보 증 기 금 접 수 일 ○ . . . 접수 NO. 접수 기관 과학기술진흥기금 융자신청서 ( 기술담보대출용 ) 사업명 : 의료분야 ERP Solution 개발 작성일 : 신청인 : 주 소 : 회사명 : 대표자 : 귀중 과학기술진흥기금의 융자지원을 받기
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판단에 의해 변경될 수 있습니다. ○. 대원명단 직 책 기수 학 과 이 름 주 소 연 락 처 血 등반 대장 총무 장비 식량 의료 기록
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금 액 품 목 수 점 수 금 액 ○ 사무용품 및제용구 ○ 소화및민 방위용구 ○ 수송장비 및 중 기 ○ 공구및휴 대용계측기 ○ 의료장치 및의료공구 ○ 통신보안 설 비 ○ 기 타 소 계 ○ 기불용품 총
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) ○부(상이연금청구자에 한합니다) ○. 군병원장 발행의 진단서(상이등급이 명기된 것) ○부(상이연금청구자에 한합니다) ○. 급여선택확인서(공무상 질병 ○;부상전역자중 본인이 희망하여 퇴역연금 또는 퇴역연금 일시금을 청구한 자에 한합니다) ○부 ○. 청구
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