보장구교구(수리)비용청구서 양식 무료 다운로드

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○ 보장구교구(수리)비용청구서 [별지제○호서식] 보장구교부(수리)비용청구서 처리기간 ○일 보장구 업 체 업 체 명 대표자 주 민 등 록 번 호 주 소 우 편 번 호 전 화 번 호 신 청 내 용 장 애 인 성 명 주민등록 번 호 성 별 남 ○;여 주 소 장애종류및 등 급 보장구 제 조 ○; 수 리 내 역 보 장 구 종 류 비용청구금액 천원 보장구 수리 부위 소요비용 산출내역 장애인복지법 제○조 및 같은법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 보장구의 교부(수리)비용 지급을 위와같이 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구업체 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 재활의료취급기관의 확인서 ○부 수 수 료 없 음 (처방대로 보장구가 제조 ○;수리되었는지의 여부 확인) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지○g/m○) 사 무 명 보장구교부(수리)비용 청구안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 사회복지과 시사회과 보건복지부 재활과 사무 내용 보장구를 수리, 교부한 자가 그