진료비 약제비 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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진료비 약제비 청구서 문서 양식 리스트
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병원비등으로 한달 평균 약 ○ ○원정도가 소요되고, 아파트 관리비, 가스, 수도등공과금, 전화요금, 반소 원고의 산부 인과 진료비를 비롯한 병원비, 기타식비등 기본적인 생활비로 월 평균 약 ○원 정도 소요됩니다. 그런데 반소 피고가 ○개월째 전혀 생활비
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있다. 제 ○ 조【전염병 예방접종】 회사는 전염병 만연의 우려가 있을 때에는 직원에게 예방접종을 실시하여야 한다. 제 ○ 조【진료비용】 ① 이 규정의 제○조에 의한 비용은 전액 회사가 부담한다. ② 업무상 상병에 대한 비용은 전액 회사가 부담한다 ③ 임.
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업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 수진자 (출산자) 성 명 주민등록번호 ― ― ④ 상병명 상병 기호 ⑤ 진료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의
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장소 ⑥계 좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류
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모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재
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호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎ ) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수 수 료 없 음 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정
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진료기록사본발급위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO
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병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일
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공사대금청구서 공사대금청구서 ○. 공사내역 공 사 명 계약금액 일금 원정 (￦ ) 계 약 일 ○ 년 ○월 ○일 공사기한 ○ 년 ○월 ○일
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의 추천 ⑦ 첨단 의료장비 ① 의사의 친절 및 자세한 설명 ② 간호사의 친절 및 세심한 배려 ③ 기타 병원 직원의 친절성 ④ 진료비 ⑤ 병실 및 주변 환경의 청결 ⑥ 환자와 보호자를 위한 편의시설 ⑦ 병원에서 제공하는 식사 ⑧ 각종 민원, 행정절차의 간소
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접지급 방법과 절차 가. 기성검사와 준공검사를 할 때 하수급인이 시공한 부분에 대한 내역을 구분하여 신청하고 하도급대금의 지급청구도 분리 청구하는 것을 원칙으로 하고, 부득이한 경우 수급인이 일괄 신청하여 청구할 수 있으나 하도급대금은 하수급인에게 직접
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반드시 기재하거나 첨부하여 주시고, 나머지 사항은 효율적인 심사를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다. 심 사 청 구 인 청구인적격 여 부(*) ☞ 약관심사청구는 다음에 해당하는 경우에 가능합니다. 해당되는 곳에 √표 하십시오. □ 한국소비자보호원 □
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물을 “갑”에게 명도하고 “갑”은 그 명도일 후 ○일 이내에 “을”이 “갑”에게 예치한 임대보증금 중 “을”의 부담에 속하는 제비용과 제세공과금 및 채무를 공제한 금액을 “을”에게 반환한다. 또한 “을”의 변제충당 순서는 원상복구비, 임대료, 관리비, 제
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○ 년 월 일 ( ) ○ 년 월 일 ( ) 청 구 금 액 : 一金 (￦ ) VAT 별도 공 정 계 약 금 선급금(○%) ○차청구금액(○%) 청 구 사 유 잔 액 비 고 공 정 ○. 귀사의 일익 번창 하심을 기원하오
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하겠으며, 그 결과를 회신해 드리겠습니다. 성 명 주민등록 번 호 접수 번호 NO : 주 소 전화 번호 내원경위 ○. 외래진료〔 〕 ○. 입원진료 〔 〕○. 기타 〔 〕 민 원 내 용 년 월 일 신청인 : ○; ○;
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본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름 예금주 주민번호 수진자와 신청인과의 관계 ☞ 지급신청서 작성방법 ○
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년 월 일 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야 간 ( 공 휴 일 ) 진 료 야간[ ] 휴일[ ] 항 목 금 액 진 료 비 총 액 (○)+(○)+(○) [ ] 본 인 부 담 금 (○) [ ] 공 단 부 담 금 (○) [ ] 비급여 및 전액본인부담 (○) [ ] 총 수 납 금 액 (○)+(○) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) ...
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계산서 영수증번호 상 호 사업자등록번호 대표자 성명 전화번호 사업장소재지 환자 성명 보호자 성명 환자등록번호 환자 주민번호 진료 내역 진료 과목 수량 단가 금액 계 一金 ○ 원정( \ ○ ) 수 납 필 (인) * 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에
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○ (공사,용역,물품)대금청구서 ?z (공사, 용역, 물품) 대금청구서 ○. 공 사 명 : OO 초등학교 교실증축 및 기타시설공사 ○. 계 약 금 액 :
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