후유증상진료비용청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
후유증상진료비용청구서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "후유증상진료비용청구서" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
-
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한 . . . 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은
조회수: 26 | 다운로드: 192
-
개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (
조회수: 161 | 다운로드: 535
-
【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail : @
조회수: 162 | 다운로드: 385
-
【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재 해 일
조회수: 134 | 다운로드: 430
-
발신인의 성함을 입력하세요 (주민등록번호를 입력하세요) ■ 주 소: 주소를(서울시 ○구 ○동 ○번지) 입력하세요 ■ 제 목: 후유증 관련 내용증명 ○. 귀하(사)의 무궁한 발전을 기원합니다. ○. 다름이 아니옵고 본인은 년월일(○. ○. ○.)을 입력하세요
조회수: 63 | 다운로드: 240
-
‘말초신경병’으로 ○. ○. ○. 신체검사에서 ○급○항 ○호로 판정받아 상이군인으로 등록되었던 자입니다. 나.그러나 고엽제 후유증세에 대한 신체검사를 받던 당시 당뇨병, 만성폐질환 등에 관한 후유증세도 인정은 되었으나(보훈병원장의 고엽제후유증환자검진결과
조회수: 26 | 다운로드: 231
-
건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국
조회수: 172 | 다운로드: 352
-
-
진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○
조회수: 54 | 다운로드: 209
-
등록신청서(고엽제후유(의)증환자,고엽제후유증환자유족,고엽제후유증○세환자) [별지 제○호서식] (앞 쪽) ┌ □ 고엽제후유(의)증환자 등 록 신 청 서 □ 고엽제후유증환
조회수: 60 | 다운로드: 175
-
진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산
조회수: 75 | 다운로드: 160
-
요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
조회수: 168 | 다운로드: 584
-
재해 주시기 바랍니다(그 향후치료가 수술인 경우 반드시 기재를 부탁드립니다). 사. 치료종결 후(향후치료 포함) 피감정인에게 후유증이 남게 될 것인지 여부. ○) 어떠한 후유증이 남게 되는지, 그리고 그 후유증을 객관적으로 증명할 수 있는지 여부, 객관적으
조회수: 209 | 다운로드: 635
-
재해 주시기 바랍니다(그 향후치료가 수술인 경우 반드시 기재를 부탁드립니다). 사. 치료종결 후(향후치료 포함) 피감정인에게 후유증이 남게 될 것인지 여부. ○) 어떠한 후유증이 남게 되는지, 그리고 그 후유증을 객관적으로 증명할 수 있는지 여부, 객관적으
조회수: 117 | 다운로드: 206
-
간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료
조회수: 359 | 다운로드: 493
-
보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 보호(입원ㆍ진료)기간 연장승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○
조회수: 43 | 다운로드: 264
-
[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 쪽) □ 고엽제후유(의)증환자 등 록 신 청 서 □ 고엽제후유증환자유족 □ 고엽제후유증○세환자 처리기간 ○ 일 ①성 명 ②주민등록 번 호 ③주 소 (☎ ) ④입대일 ⑤계 급 ⑥군 별 ⑦
조회수: 201 | 다운로드: 354
-
보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 보호기간 연장승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○ 일 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소
조회수: 25 | 다운로드: 242
-
의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민
조회수: 133 | 다운로드: 311
-
한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에
조회수: 313 | 다운로드: 405
