진료비 약제비 심사청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 12)
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진료비 약제비 심사청구서 문서 양식 리스트
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모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재
조회수: 23 | 다운로드: 245
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호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎ ) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수 수 료 없 음 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정
조회수: 620 | 다운로드: 562
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접지급 방법과 절차 가. 기성검사와 준공검사를 할 때 하수급인이 시공한 부분에 대한 내역을 구분하여 신청하고 하도급대금의 지급청구도 분리 청구하는 것을 원칙으로 하고, 부득이한 경우 수급인이 일괄 신청하여 청구할 수 있으나 하도급대금은 하수급인에게 직접
조회수: 2035 | 다운로드: 2355
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○ 〔별지 제○호서식〕 ( ) □ 기준 및 시험방법 심사의뢰서 □ 기준 및 시험방법 변경 처리기간 ○～○일 의 뢰 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 제 조 자 ④성 명 ⑤주 소 ⑥
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공사대금청구서 공사대금청구서 ○. 공사내역 공 사 명 계약금액 일금 원정 (￦ ) 계 약 일 ○ 년 ○월 ○일 공사기한 ○ 년 ○월 ○일
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병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일
조회수: 1173 | 다운로드: 1912
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장소 ⑥계 좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류
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진료기록사본발급위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO
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의 추천 ⑦ 첨단 의료장비 ① 의사의 친절 및 자세한 설명 ② 간호사의 친절 및 세심한 배려 ③ 기타 병원 직원의 친절성 ④ 진료비 ⑤ 병실 및 주변 환경의 청결 ⑥ 환자와 보호자를 위한 편의시설 ⑦ 병원에서 제공하는 식사 ⑧ 각종 민원, 행정절차의 간소
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사내 경진대회 심사 의뢰 사내 경진대회 심사 의뢰 품질관리분임조 경진대회 심사 의뢰 아시는 바와 같이 오는 ○월 ○일 사내 품질관리분임조 경진대
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절 차 □ 일반적인 절차 선등록기술조사 출원서작성 접수 및 수수료납부 출원번호통지서(또는 접수증) 수령 출원공개 심사 등록료납부(총 ○개월 정도 소요) ※ 우편접수시 절차임 ○. 선등록기술조사 : 동 발명의 선출원 ○;등록 여부를 특허청
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증빙서류이송요청서 [별지 제○호 서식] 증 빙 서 류 이 송 요 청 서 근거: 국세심사사무처리규정 ○; ○;과세적부심사 ○; ○; 본인이 청구시 제출하였던 아래 증빙서류를 본인의 ○; ○;이 의 신 청 ○;
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청구서(구속적부심사) [서식예 ○] 구속적부심사청구신청 구 속 적 부 심 사 청 구 서 사 건 도로교통법위반(음주측정거부) 등 피 의 자 ○ ○
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수락서(심사위원위촉) 심사위원 위촉 수락서 본인은 심사위원 위촉 취임을 수락하며 다음과 같이 서약합니다. ○. 본인이 아는 바로는 심사위
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○ 년 월 일 ( ) ○ 년 월 일 ( ) 청 구 금 액 : 一金 (￦ ) VAT 별도 공 정 계 약 금 선급금(○%) ○차청구금액(○%) 청 구 사 유 잔 액 비 고 공 정 ○. 귀사의 일익 번창 하심을 기원하오
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물을 “갑”에게 명도하고 “갑”은 그 명도일 후 ○일 이내에 “을”이 “갑”에게 예치한 임대보증금 중 “을”의 부담에 속하는 제비용과 제세공과금 및 채무를 공제한 금액을 “을”에게 반환한다. 또한 “을”의 변제충당 순서는 원상복구비, 임대료, 관리비, 제
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 정기심사신청서 처리기간 ○일 신청인 ①업 체 명 ②소 재 지 ③ 전 화 번 호 ④대 표 자 성 명 ⑤ 주민등록번호 인증현황 ⑥인 증
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법령안(일부개정 법률) ■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제○호서식] 구술심리 신청서 이의신청 (심사청구)번호 제 호 신청인 또는 청구인 처분청 신청 취지 신청 이유 근거 법조문 「지방세기본법」 제○조제○항 단서 「행정심판법」
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산업재해보상보험심사위원회운영규칙(안) 조문구성 [별지 제○호서식] 산업재해보상보험 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 ① 성 명 ② 주민
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