무료 의료보호대상자격상실통보서 서식 및 양식 다운로드 - HWP/워드 파일 제공

사업장가입자자격(취득,상실)신고서

민원행정서식 > 4대보험

사업장가입자자격 (취득,상실)신고서 [별지 제○호서식] 결 재 파 트 장 팀 장 지 사 장 ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오 처 리 조 회

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직장예비군규정

회사서식 > 회사사규

중 교육의 부담을 경감하고, 학업에 정진하면서 예비군교육의 내실화를 목적으로 한다. 제○장 조직편성 및 자원관리 제○조 (편성대상) 본 대학에 재학(직)중인 학생, 교직원(사무원포함) 및 고용인중 예비군을 대상으로 한다. 제○조 (대원편입) 대원 편입일은

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분만비지급신청서

생활서식 > 가사/호적

분만비지급신청서 [별지 제○호서식] 분 만 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 분 만 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . .

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고용보험피보험자 자격상실신고서,이직확인서

민원행정서식 > 고용노동부

신청을 희망하지 않을 경우 진한 부분은 기재하지 않습니다. ⑭피보험단위기간 (○)임금지급 (○)기준기간 사 유 *코드참조 산정대상기간 기초일수 연 장 기 간 (상실해당일) 평균임금 산정내역 . . . ～ . . . (○)임금계산 기 간 부터 까지 부터 까

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친권(관리권)상실신고서 (1)

생활서식 > 가사/호적

등록번호 ③상실내용 범위 원인 ④재판확정일자 년 월 일 법 원 명 ⑤기 타 사 항 ⑥ 신 고 인 성명 서명(인) 주민등록번호 자격 주소 전화 작 성 방 법 *도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. ①란에서 ○명 이상의 미성년자에 대해 친권(관리권) 상

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다른진료기구진료승인신청서

민원행정서식 > 보건복지부

민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 현진료기관명 주 소 희망진료지구(의료보호진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월

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의료보호증재발급신청서

민원행정서식 > 보건복지부

: ) 세대주 성명 주민등록번호 재 발 급 신 청 사 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다) 의료보호법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 ○;군수

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마약취급자격상실자소지마약신고서

민원행정서식 > 보건복지부

마약취급자격상실자소지마약신고서 [별지 제○호 서식] 마약취급 자격상실자 소지마약 신고서 ○. 면허등록번호 ○. 면 허 년 월 일 ○. 면

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보호(입원,진료)기간연장승인신청서(2)

민원행정서식 > 보건복지부

병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간 . . . ～ . . .( 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장 승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 년 월 일 신청

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협약서 (2차의료기관지정)

샘플서식 > 법무샘플 > 협약서

협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료기관으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 다음과 같이 협약서를 체결한다. ○. 양 기관은 다음과 같은 사항에

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장기복무제대군인등의보호신청서

민원행정서식 > 국가보훈처

타 명 재학인원 국 명, 중 명 고 명, 대 명 직 업 근무처 직 위 연 금 □연금 □일시금 신청사항 □취업보호 □교육보호 □의료비감면 □상이처치료 ※ □대부희망 월소득 (천원) 근로소득 거주실태 □자가 □전세 □월세 □기타 사업소득 재 산 사 항 부 동

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고용보험사업별보험자보험사무처리부

민원행정서식 > 고용노동부

번 호 ②사 업 장 명 ③사 업 장 소 재 지 (전화번호 : ) ④대 표 자 ⑤ 피보험자 성명 ⑥피보험자주민등록번호 ⑦피보험자격취득신고사항 ⑧피보험자격변동신고사항 ⑨피보험자격상실신고사항 ～ 수임 년 월 일 인 수임 년 월 일 인 수임 년 월 일 인 신고

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보장구교부(수리)신청서

민원행정서식 > 보건복지부

성별 남 ○;여 전 주 소 현 주 소 (전화번호 ) 전입연월일 년 월 일 직 업 주거형태 □제가,□시설수용,□기타 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장 애 명 장애등급 급

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피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서

회사서식 > 총무

액 보수월액 기본급 성 명 부서·직책 등 급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화: ) 근무지 계 종전의료보험 조합명: 기호: 증번호: 사업장: 자격취득/상실일: 피부양자수 계 남

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지역가입자자격(취득,상실)신고서

회사서식 > 4대보험

지역가입자자격 (취득,상실)신고서 [별지 제○호서식] 결 재 파 트 장 팀 장 지 사 장 ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오 처 리 조 회

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취업보호대상자증명서

민원행정서식 > 국가보훈처

총종업원 법정인원 취업인원 고용비율 취업률 [별지 제○호서식] [전자문서로 신청이 가능한 서식입니다] 제 호 취업보호대상자증명서 취 업 보 호 대 상 자 보훈번호 국가유공자 등과의관계 성 명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 용 도 채용시험 가