보호(입원,진료)기간연장승인신청서(2) 양식 무료 다운로드

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보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 보호기간 연장승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○ 일 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 부산광역시 구 동 번지 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간 . . . ～ . . .( 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장 승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 년 월 일 신청인 (인) 진료기관명 대표자 (인) 주 소 구청장 귀하 ※승인번호 보호기간 연장승인서 위 의료보호대상자의 보호기간 연장을 승인합니다. 진료구분 보호연장승인기간 . . . ～ . . . 년 월 일 구청장 (인) ○. 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보호기관에서 보관하고 ○부는 진료기관에서 보관합니다. ○. 진료비 청구시 ※승인번호를 반드시 기재하여야 합니다.