의료보호증재발급신청서 양식 무료 다운로드

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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) (앞 쪽) 의 료 보 호 증 재 발 급 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 세대주 성명 주민등록번호 재 발 급 신 청 사 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다) 의료보호법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류 ○. 의료보호증(못쓰게 된 경우에 한함) 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 일반용지 ○ｇ/㎡ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽) 신 청 인 처 리 기 관 시 ○; 군 ○; 구 (○일) 신 청 인 ① 신 청 접 수 ② 검 토 ③ 결 재 의료보호증 ④ 교 부