의료 보호 대상 자격 상실 통보서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
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의료 보호 대상 자격 상실 통보서 문서 양식 리스트
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첨부하여야 합니다. ④란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ⑤란의 자격에는 본인, 호주, 호주승계인, 배우자, ○촌 이내의 친족 등 해당되는 자격을 기재합니다.
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록번호 ③ 상실 내용 범위 원인 ④재 판 확 정 일 자 년 월 일 법원명 ⑤ 기 타 사 항 성명 서명 ○; ○; 주민등록번호 자격 주소 전화 작 성 방 법 ※ 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. ①란에서는 ○명이상의 미성년자에 대해 췬권(관리권)
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록번호 ③ 상실 내용 범위 원인 ④재 판 확 정 일 자 년 월 일 법원명 ⑤ 기 타 사 항 성명 서명 ○; ○; 주민등록번호 자격 주소 전화 작 성 방 법 ※ 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. ①란에서는 ○명이상의 미성년자에 대해 췬권(관리권)
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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○. (
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요일)집결하여 개인의 건강증진을 향상하고, 아울러 회원 상호간의 친목을 도모하는데 그 목적이 있다. 제○장 회 원 제○조(회원자격) 본 조기회의 회원은 축구를 사랑하는 사람, 또는 개인의 건강증진을 목적으로 하는 건전한 사고를 가진 사람으로서 본 조기회의
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일)집결하여 개인의 건강증진을 향상하 고, 아울러 회원 상호간의 친목을 도모하는데 그 목적이 있다. 제○장 회 원 제○조(회원자격) 본 조기회의 회원은 축구를 사랑하는 사람, 또는 개인의 건강증진을 목적으로 하는 건전한 사고를 가진 사람으로서 본 조기회의
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의료보험증 원격지(교부,재교부)신청서 서식번호 ○ 자 ○ 의 료 보 험 증 신 청 서 사업장 명 칭 기 호 신청구분 신청사유(해당
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통 고 서 (일반용) ○가정법원(지원) 소년부 귀중 통고인 성명 직장명 보호소년과의 관계(□에 √ 표시) □ 사회복리시설의 장 □ 보호관찰소장 □ 보호자 전화번호 (집 또는 직장) ( ) 전화번호
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제○호의 전기통신을 이용하여 접근하는 행위의 제한 □ 피해아동을 아동복지시설 또는 장애인복지시설로의 보호위탁 □ 피해아동을 의료기관으로의 치료위탁 □ 피해아동을 연고자 등에게 가정위탁 □ 친권자인 행위자의 피해아동에 대한 친권행사의 제한 또는 정지 □
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부 사 진 (반명함판) ○㎝×○㎝ 건 축 사 성 명 (한자 : ) 주민등록번호 주 소 학 력 학교 과 년(졸업 ○;수료) 자격번호 제 호 자격취득일 . . . 근 무 처 사무소명 □ 개인 □ 법인 신고번호 소 재 지 기 타 자 격 자 격 명 자격번호
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원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일
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교육보호대상자증명서 (별지제○호서식) 제 호 교육보호대상자증명서 인 적 사 항 성 명 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 관 련 사 항
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) (자택전화: ) * 피보험자의 예금계좌번호는 현금급여를 신속 ○;정확하게 지급하는데 사용되므로 필히 기록하시기 바랍니다. 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와같이 피보험자자격취득을 신고합니다. ○OO. . . 신고인(사용자)(인) 서울제○지
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)OO사회복지인협회는 사회복지관련 실무자, 종사자들의 모임을 활성화시켜 친목, 의견, 정보들을 함께 공유하고, 그들의 권익을 보호하며, 각종 복지사업과 활동에 대한 복지정책 및 대안을 제시하여 지역사회의 복지증진과 발전에 기여함을 목적으로 한다. 제○조(
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┼ 현 주 소 (전화번호 ) ┼ 전입연월일 년 월 일 직 업 ┼ 주거형태 □재가, □시설수용, □기타 ┼ 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상자,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장 애
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인) OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사본 ○매(국비환자입원대상자에 한하며, 의료보호증을 제시하는 경우에는 따로 제출하지 아니할 수 있다)
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둔다. 제 ○ 조(법인) 본회는 법인으로 등록할 수 있다.(단. 복지회에 한함) 제○장 회원의 권리와 의무 제 ○ 조(회원의 자격) 본 회의 회원의 자격은 ○진주공장 ○ 조합원 및 일급직 사원에 한한다. (단. 일급직 사원은 사우공제회에 한함) 제 ○ 조
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의료보험 원격지 피부양자증(교부,재교부)신청서 서 식 번 호 B ○ 의료보험 원격지피부양자증 ( 교부, 재교부 기재사항변경 )
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[별지 제○호서식] 자격상실자의소지대마재배신고서 처리기간 ○일 신 고 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 자격상실자와의 관계 자상 실 격자 허 가
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