장애인 의료비 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 88)
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장애인 의료비 청구서 문서 양식 리스트
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피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서 사업장 명 칭 번 호 피 보 험 자 증번호부여 자격취득일 . . . 표 준 보 수 월 액 보수월액 기본급 성 명 부서·직책 등 급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화: ) 근무지 계 종전의료보험 조합명: 기호: 증번호: 사업장: 자격취득/상실일: 피부양자수 계 남 여...
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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 휴 업 급 여 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 ①성 명 ②생년월일 ③주 소 의 료 기 관 확 인 ④정밀진단기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관명 담당의사 성명 ○; ○; 휴 업 급 여 ⑦ ○일 휴업급여 원 ⑧지급일수 일 ⑨ 청 구 액 원 ⑩지급받고자 하는 은행 및 계좌번호 「...
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<서식 ○ > 신생아 청각선별검사 신청서 신생아 청각선별검사 신청서 ①아기이름 ②성 별 ③출생일 ④보호자 (산모) ⑤출산 예정일 ○;생년월일 ○;연락처 자택 휴대폰 ○;주 소 위와 같이 신생아 청각선별검사 지원을 신청합니다. ○년 월 일 신청인 (서명) 보건소장 귀하 구비서류 신청인(대표자) 제출 서류 담당 공무원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출) ○. 수급증 및 관련 증명서 사본(국민기초생활수급권자 및 의료급...
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방사선측정기 교정신청 양식 교 정 신 청 서 접수번호 접수일자 신청업체 회사명 사 업 자 등록번호 대표자 업 종 주 소 우편번호 담당부서 담당자 전화번호 업체구분 ①학교 ②연구기관 ③공공기관 ④대기업 ⑤중소기업 ⑥의료기관 ⑦기타 신청인 : (서명) 신 청 내 용 번호 기 기 명 제작회사 기기형식 기기번호 교정범위 수수료 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 처리기간 ○일 수수료 합계 기 술 검 토 기 록 서 기술검토내용 교정방법 : 청의 ...
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〔별지 제○호 서식〕 특수건강진단 분석정도관리신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 (실험실명) 기관구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대 표 자 전 화 번 호 F A X 실 험 실 구 분 지정 분석자 분석방법 및 분석장비 ③ 교육 여부 성 명 ①전공 ②분석장비 제조회사 모델 유기분석 무기분석 ○. 신청항목 정도관리 세부분야 ④ 지 정 항 목 ⑤ 선 택 항 목 유기분석 분야 무기분석 분야...
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■ 약사법 시행규칙 [별지 제○의○서식] 응급상황의 임상시험용의약품 사용 승인 신청서 접수번호 접수일 발급일 처리기간 ○일 신청인 성명(의사) 명칭(의료기관) 소재지 기본정보 개발자 제품명(성분명) 대상질환명 환자의 치료계획 대상환자 성명(연령, 성별) 사용목적 및 사유 투여방법 및 투여량 사용과 관련하여 안전성ㆍ유효성 관련 자료 수집방법 「약사법 시행규칙」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 응급상황의 임상시험용의약품 사용을 신청서합니다. 년 ...
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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 이의제기 내용 정도관리 구분 실시일 구 분 이 의 신 청 사 유 분석 정도 관리 □무기분석검사 □유기분석검사 진폐 정도 관리 □흉부방사선사진촬영 □폐활량검사 청력 정도 관리 □청각학적검사 산업안전보건법 제○조제○항, 특...
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고소장(상여금및퇴직금청구) 고 소 장 진 정 인 성 명 :홍 길동(주민등록번호 : ○ ○ ) 주 소 : 서울특별시 은평구 갈현동 ○ ○ 피 진
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자매결연합의서 자매결연 합의서 제 목 : ○을 위한 A 와 B 의 자매결연 A B 대표자 (인) 대표자 (인) A와 B는 ○ 원칙에 입각하여 상호간의 우호증진과 이익 도모를 위하여 자매결연 관계를 체결하기로 합의한다. A와 B는 우호, 평등, 호혜의 원칙에 의거하여 행정, 경제, 과학, 기술, 의료위생, 교육, 문화, 예술, 체육 등 각 방면에 걸쳐 광범위하게 교류하여 상호신뢰와 우의를 돈독히 하며, 양측은 위 교류활동을 통하여 번영과 발전을 ...
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gt; ○. 소송위임할 사항 가. 일체의 소송행위, 반소의 제기 및 응소 나. 재판상 및 재판외의 화해 다. 소의 취하 라. 청구의 포기 및 인락 마. 복대리인의 선임 바. 목적물의 수령 사. 공탁물의 납부, 공탁물 및 이자의 반환청구와 수령 아. 담보권
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퇴직자에 대한 통지 퇴직자에 대한 통지 퇴직자는 사규에 따라 아래와 같은 퇴직 절차를 밟게 되어 있습니다. 이 절차가 끝나지 않으면 퇴직금 신청이 곤란하오니 완전히 끝내시고 원만하게 퇴직하시기를 부탁드립니다. <퇴직절차> ○. 업무인계 : 소정의 업무인계서에 기입하고 부서장의 확인절차를 밟은 후 인사과에 제출할 것. 보관하고 있는 서류와 자료 등은 정리, 일람표를 작성하여 업무인계서에 첨부할 것. ○. 반환품 : 아래의 물품은 총무과...
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○ 퇴직원 퇴 직 원 본인은 다음의 사유로 퇴직하고자 합니다. ○OO 년 O 월 O 일 소 속 직 위 성 명 ○; ○; 퇴직년월일 ○OO 년 O 월 O 일 생년월일 ○ 년 월 일생(만 세) 퇴직사유 퇴직후의 주소 (전화번호 : ) ※ 회사기입사항 확 인 항 목 일 시 확 인 사 항 일 시 □ 퇴직소득의 수급에 대한 신고서 퇴 직 소 득 신 고 서 · · □ 의료보험피보험자증의 회수 · · □ 급여소득...
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사직원 (○) 사 직 원 결 재 주 소 : 부(실) 과 직 위 : 급 호 담 당 직 무 : 성 명 : 생년월일 : ○ 년 월 일생(주민등록번호 : ～ ) 입사일자 : ○ 년 월 일 ( 년 월 일 근무) 휴직기간 : ○ 년 월 일 ～ ○ 년 월 일 ( 년 월 일간) 사 유 : (구체적으로 기록하시오.) 확 인 퇴직상정일 : ○ 년 월 일 사직서제출일 : ○ 년 월 일 상기원인 ○; ○; O O O 귀하 의료보 험카드 피 복 미수금 교 육 결 재...
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고급관리자및전문가직종해당자(별표○) [별표○] <개정 ○.○.○> 고급관리자 및 전문가직종 해당자 (제○조제○항관련) 한국표준직업분류 (소 분 류) 고급관리자 및 전문가 직종 해당자 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 기업 고위임원 생산 및 운영부서 관리자중 고위관리자 기타 부서 관리자중 고위관리자 일반관리자중 고위관리자 자연과학 전문가 생명과학 전문가 사회과학 전문가 컴퓨터 관련 전문가 의료진료 전문가(간호 제외)...
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퇴직자에대한통지 퇴직자에 대한 통지 퇴직자는 사규에 따라 아래와 같은 퇴직 절차를 밟게 되어 있습니다. 이 절차가 끝나지 않으면 퇴직금 신청이 곤란하오니 완전히 끝내시고 원만하게 퇴직하시기를 부탁드립니다. <퇴직절차> ○. 업무인계 : 소정의 업무인계서에 기입하고 부서장의 확인절차를 밟은 후 인사과에 제출할 것. 보관하고 있는 서류와 자료 등은 정리, 일람표를 작성하여 업무인계서에 첨부할 것. ○. 반환품 : 아래의 물품은 총무과로 ...
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매 종목 유류 작 성 공 급 대 가 비고 년 월 일 억 천 백 십 만 천 백 십 일 품목 수량 단가 공급대가 위 금액을 영수(청구)함. ㈜OOO 귀하 ○ IB
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○ 개인별인사기록카드 개인별 인사기록카드 No. ※ 직종 소속 사 진 (○㎝×○㎝) 입 사 ○OO년 O월 O일 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성별 성 명 O O O 남 · 여 최 종 학 력 졸업 중퇴 생 년 월 일 ○OO년 O월 O일생(만O세) 본 적 면허·자격 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 가 족 성 명 관계 생년월일 부양의무 동거별거 의료보험 기호번호 유 · 무 동 ·...
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[샘플]상여금및퇴직금청구서(고소장) 고 소 장 진 정 인 성 명 :홍 길동(주민등록번호 : ○ ○ ) 주 소 : 서울특별시 은평구 갈현동 ○
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호 상 호 성명 O O O (인) 영 업 장 소 재 지 업 태 종목 작성년월일 금 액 비 고 ○OO. O. O. 위금액을영수(청구)함. 월일 품 목 수 량 단 가 금 액 비 고
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