장애인 의료비 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 90)
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장애인 의료비 청구서 문서 양식 리스트
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거래처원장 거 래 처 원 장 주 소 거 래 처 명 전 화 번 호 거래조건 마감일 지 급 일 지 급 한 도 액 / 청구일 지급조건 현 금 % 어 음 일 / / 날 짜 제품코드 제 품 명 수 량 단 가 금 액 합 계 입 금 외상매출금잔 액 어 음
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도면 설계 No. 현장명 시공업자 결정금액 증 감 최종액 완성 일 청구 일 입금 일 상환 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
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사업계획서 (제품화기술개발사업계획서) [ 제 ○ ○호 서식 ] 제품화기술개발사업계획서 사업명 보건의료기술연구개발사업 ①접수번호 ②연구분야 총 괄 과제명 국문 영문 ③과학기술 분류코드 구분 연구분야 적용분야 중심분야 관련분야○ 관련분야○ 중심분야 관련분야○ 관련분야○ 중분야 코드 소분야 코드 ④주관연구 책 임 자 소속 직위 전공 성명 전화 Fax E mail ⑤주관연구기관 기업명 주소 사업자등록번호 전화 Fax ⑥세부과제 책 임 자 세부 과제 성...
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진료기록사본발급위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임 받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람 OOO (인) 구비서류...
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필름사본발급위임장(병원) 필름 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임 받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람 OOO (인) 유 의 사 항 다...
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요. 거 래 처 명 이곳을 마우스로 누르고 내용을 입력하세요. 전 화 번 호 거래조건 마감일 지 급 일 지 급 한 도 액 / 청구일 지급조건 현 금 % 어 음 일 / / 날 짜 제품코드 제 품 명 수 량 단 가 금 액 합 계 입 금 외상매출금잔 액 어 음
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호 상 호 성명 O O O (인) 영 업 장 소 재 지 업 태 종목 작성년월일 금 액 비 고 ○OO. O. O. 위금액을영수(청구)함. 월일 품 목 수 량 단 가 금 액 비 고
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다른진료지구진료확인신청서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 다른진료지구진료확인신청서 ※ 일련번호 처 리 기 간 즉 시 보 호 기 관 기 호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 희 망 진 료 지 구 신청사유 (신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청하니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (수...
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○OO. O. O. 정리자 계 정 과 목 지 출 ○OO. O. O. 지출자 내 역 적 요 금 액 비 고 계 위 금액을 영수(청구) 하나이다. . . . 영수자 인
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진료기록부(한의원차트) 차트번호 : 진 료 기 록 부 수 진 자 주민등록번호 ― 보 험 자 기관기호 주 소 성 별 남 ○;여 기관명칭 전화번호 ( ) ― 긴급 연락처 증번호 혈액형 체중 ㎏ 신장 ㎝ 결혼 미 ○;기혼 피보험자 주 소 증 현 병 증 과 거 병 력 타의료기관 시 행 사 항 사 회 력 가 족 력 기 타 사 항 脈 診 左 右 血 壓 mmHg 大 便 小 便 消 化 飮 食 舌 苔 口 味 寒 熱 汗 飮 水 性 格 睡 眠 頭 皮膚 腹 爪甲 月...
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곤란 ( ) ⑪위임수령한도액 ( 원) ⑫대체지급받은 금액 ( 원) 가. ○;갑 ○;과 ○;을 ○;은 별지 보험급여 ( )청구서에 기재된 대로 ○;갑 ○;이 ⑪에 표시된 금액의 수령을 ○;을 ○;에게 위임하는 것을 서로 명백한 의사로서 합의하고 이
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의무기록 열람 및 사본신청 위임장 의무기록 열람 및 사본신청 위임장 본인의 의무기록 열람 및 사본 발급을 아래의 사람에게 위임합니다. 위임 사유 : 의무기록 사용한도: 사본발행을 기록: 위임을 받은 자 이 름 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 관 계 : ○ 년 월 일 위 임 자 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : ● 의료법 제○조에 의하면 환자 의무기록의 열람 및 사본교부는 환자의 동의가 있어야 하므로 환자의 ...
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시 OO구 OO동 OO번지 피항소인(원고) O O O OO시 OO구 OO동 OO번지 위 당사자간 ○지방법원 ○가소○호 대여금 청구사건에 관하여 피고는 동 법원이 OOOO . O . O . 선고한 판결에 대하여 전부 불복하므로 이에 항소를 제기합니다. 원판
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O구 OO동 OO번지 피항소인(원고) O O O OO시 OO구 OO동 OO번지 위 당사자간 ○지방법원 OO가소OOO호 대여금 청구사건에 관하여 원고는 동 법원이 OOOO. O. O. 선고한 판결에 대하여 전부 불복하므로 이에 항소를 제기합니다. 원판결의
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○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○번지 피항소인(원고) ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○번지 위 당사자간 ○지방법원 ○가소○호 대여금 청구사건에 관하여 피고는 동 법원이 ○. ○. ○. 선고한 판결에 대하여 전부 불복하므로 이에 항소를 제기합니다. 원판결의 표시
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변 경 신 고 서 사건○가합 ○호 손해배상(기) 원고김 원 고 피고이 피 고 위 당사자간 귀 원 ○가합 ○호 손해배상(기) 청구사건에 관하여 피고는 아래 주소로 거주지를 이전하였으므로, 위 사건에 관한 변론기일소환장 등의 소송관계 서류의 송달을 위하여
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: ○. 소송위임 할 사항 가. 일체의 소송행위, 반소의 제기 및 응소 나. 재판상 및 재판 외의 화해 다. 소의 취하 라. 청구의 포기 및 인락 마. 복대리인의 선임 바. 목적물의 수령 사. 공탁물의 납부, 공탁물 및 이자의 반환청구와 수령 아. 담보권
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제출위임장??????? (제출) 위 임 장 사건드(단, 합) 원 고 : O O O 피 고 : O O O 위 당사자간의 OO청구사건에 관하여, 주소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 성명 : O O O 에게 다음의 서류를 제출할 것을 위임합니다. 다
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신청서(구속집행정지) [서식예 ○] 구속집행정지신청 구 속 집 행 정 지 신 청 사건번호 ○고단 ○호 ○ 사건 피 고 인 ○ ○ ○ 위 피고인의 변호인은 다음과 같은 이유로 구속의 집행정지를 신청합니다. 다 음 ○. 피고인은 ○년에 당한 교통사고로 인하여, 오른 팔 수술을 받았으나, ○년전부터 수술 받은 부위에 고정된 금속판이 노출이 되어, 그 증세가 심해지다가, 지금으로서는 시급히 금속판 제거수술 등의 조치를 받아야 하는 상태입니다. ○. 본...
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