재요양 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
재요양에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "재요양" 관련 무료 서식 목록의 4페이지입니다.
재요양 문서 양식 리스트
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건강검진 담당 통보서 (서식 ○) 건강검진 담당 통보서 요양기관명 요양기관기호 개설자(대표자) 주민등록번호 소 재 지 (전화: ) □□□－□□□(FAX: ) 우리 기관은 “건강검진실시기
조회수: 111 | 다운로드: 249
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: 명) 사 업 장 장 소 검진일시 대상자수 주)출장검진인력 성 명 검진담당부문 주) * 실제 출장 검진인력을 기재 * 치과요양기관 의사를 동행하여 출장검진시 담당의사의 성명과 “검진담당부문”란에 “구강검사”로 기재하고 동행 치과의사 소속 요양기관명과
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록번호) 시설입소(이용) 대상자와의 관계 주소 (전화번호 : ) 입 소 (이 용) 시 설 안 내 노인복지시설 ① 양로시설 ② 요양시설 ③ 전문요양시설 아동복지시설 ② 영아시설 ② 육아시설 ③ 아동일시보호시설 ④ 그룹홈.가정위탁 ⑤ 기타( ) 장애인복지시설
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첨 부 서 류 요 양 비 공무원의 직무집행중 불법행위 또는 공공시설 등의 하자로 인하여 부상하거나 또는 병에 걸렸을 때 그 요양비용을 청구하는 것 (○) 요양비의 내용을 기입한 의사의 증명서 (○) 요양 및 이를 가료할 비용의 청구서 및 영수증 등 휴
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첩부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 공무상 요양불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 공무상 요양 불승인 처분을 취소한다. ○
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첨 부 서 류 요 양 비 공무원의 직무집행중 불법행위 또는 공공시설 등의 하자로 인하여 부상하거나 또는 병에 걸렸을 때 그 요양비용을 청구하는 것 (○) 요양비의 내용을 기입한 의사의 증명서 (○) 요양 및 이를 가료할 비용의 청구서 및 영수증 등 휴
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요양급여행위결정신청서 요양급여행위결정신청서 신 청 인 기관(단체)명 OOOO 기 관 기 호 소재지(주소) OO시 OO구 OO동 O
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노인복지시설(양로시설,노인요양시설) 입소신청서 [별지 제○호서식] 노인복지시설(□ 양로시설 □ 노인요양시설) 입소신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 (
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○ 산재보험요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서
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○ 요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 비
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일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에서 정하는바에 따라 진료비
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○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 찰 료 진료비총액○ (○+○+○) ○ 입 원 료 ○ 식 대 환자부담총액○
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영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. 년 월 일 요양기관대표자 ○; ○; 주 : 이 계산서 ○;영수증은 의원급 및 한의원급 요양기관이 별지 제○호서식, 별지 제○호서식에 의하여
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지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 : ) 환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일 ( 일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액 : 원) 정부 지원 의료비 미지원
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시퇴거자동거가족상황표를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인) 귀하 구비서류 ○. 재학증명서 ○통(취학의 경우) ○. 요양증명서 ○통(요양의 경우) ○. 재직증명서 ○통(재직의 경우) ○. 사업자등록증 사본 ○통(사업의 경우) ○. 본래의 주소지와
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요양소이용신청및승인서 요양소이용신청서 및 승인서 신 청 자 성 명 사용자 이름 ○; ○;
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구 기 간 . . ~ . . . ( 일간) 수령희망 은행 및 계좌번호 ( 예금주 : ) 근로자확인 휴업급여를 청구한 기간 중 요양하였습니까? ○. 예( ) ○. 아니오( ) 휴업급여를 청구한 요양기간중 취업한 사실이 있습니까? ○. 예( ) ○. 아니오(
조회수: 103 | 다운로드: 280
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로 짐작했습니다. 평소 건강 관리로 체력을 유지하신 덕분이 아닌가 생각합니다. 곧 업무에 복귀하신다니 기쁘기도 하지만 아직은 요양 직후이오니 무리하지 않도록 유의하시기 바랍니다. 가까운 시일에 한 번 찾아뵙도록 하겠습니다.
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로 짐작했습니다. 평소 건강 관리로 체력을 유지하신 덕분이 아닌가 생각합니다. 곧 업무에 복귀하신다니 기쁘기도 하지만 아직은 요양 직후이오니 무리하지 않도록 유의하시기 바랍니다. 가까운 시일에 한 번 찾아뵙도록 하겠습니다.
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