휴업급여 청구서 양식 무료 다운로드

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휴업급여청구서 민원 서류 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한 : . . . 청구인 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 청 구 구 분 □ 최초분 □제○회이후분 휴 업 급 여 청 구 기 간 . . ~ . . . ( 일간) 수령희망 은행 및 계좌번호 ( 예금주 : ) 근로자확인 휴업급여를 청구한 기간 중 요양하였습니까? ○. 예( ) ○. 아니오( ) 휴업급여를 청구한 요양기간중 취업한 사실이 있습니까? ○. 예( ) ○. 아니오( ) 본 재해와 동일한 사유로 사업주 또는 다른 보험에 의거 보상 또 는 배상액을 받은 적이 있습니까?(있을 경우 서류를 첨부하여 주 십시오.) ※ 첨부서류 ○.합의서( ) ○.판결문( ) ○.영수증( ) ○. 기타( ) ○. 예( ) ○. 아니오( ) 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의 명칭 : 전 화 : 소 재 지 : 사 업 주 : (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 날인) 전화번호 :