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소 장 소 장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 공무원연금관리공단 첩부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 공무상 요양불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 공무상 요양 불승인 처분을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 (원고가 피고를 상대로 위 청구취지와 같은 청구를 하게 된 원인을 구체적으로 기재) 입 증 방 법 ○. 갑 제○호증 공무상요양불승인 통보서 ○. 갑 제○호증 공무원연금급여재심의원회 결정문 송달 ○. 갑 제○호증 심사청구서 이유서 ○. 갑 제○호증의 ○, ○ 각 소견서 ○. 갑 제○호증의 ○ 통장표지 ○ 통장 ○. 갑 제○호증의 ○ 내지 ○ 각 초과근무수당 지급조서 ○. 갑 제○호증 초과근무확인대장 ○. 갑 제○
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