산재보험요양비청구서 서식 무료 다운로드

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○ 산재보험요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처 리 기 간 ○ 일 ②구 분 ○. 요양비 ○. 개호료 ○. 이송료 ○. 보조기대 ○. 기타 재 해 근로자 (청구 인) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤직 종 □□□ ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦채용연월일 년 월 일 ⑧부상또는발병일시 년 월 일 ⑨재해원인 및 발 생상황(최초 치 료비 청구시에 만 기재) 목격자 ⑩성 명 ⑪주민등록번호 ⑫ 직 종 ⑬재해발생형태 (해당번호에 ○표) ○ 떨어짐(추락) ○ 미끄러짐,넘어짐(전도) ○ 부딪침(충돌) ○ 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하,비래) ○ 무너짐,내려앉음(붕괴,도괴) ○ 감김,끼임(협착) ○ 감전 ○ 화재,폭발,파열 ○ 고온,저온물체접촉 ○ 유해화학물질접촉 ○ 업무상질병(직업병) ○ 교통사고 ○ 무리한동작 ○ 기타 청 구 내 용 ⑭기 간 . . .부터 . . . 까지 ( ) 일간 [ 입원( 일) 통원( 일)