장애연금지급청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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○ 장애연금지급청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 처리기간 즉 시 장애연금지급청구서 수급권자 성
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※사 망 일시금 □해 당 □미해당 ※초진일 가 급 연 금 지급 대상자 번호 성 명 주 민 등 록 번 호 사망자와의 관계 ※ 장애표시 ① ② ③
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○ 노령연금지급청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 처리기간 노령연금지급청구서 즉 시 수급권자 성 명
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소) 소득자 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 ⑨귀속연도 년 월 일부터 ⑧주 소 년 월 일까지 연 금 지 급 내 역 ⑩총연금수령액 ⑪장애연금등 비과세연금 ⑫총연금액(⑩ ⑪) 년 월 일부터 ⑬감면기간 년 월 일까지 정 산 명 세 ⑭총 연 금 액(⑫) (○)산 출
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퇴직급여청구서(매월지급) [제 ○호 서식] ※ 뒷면의 작성요령을 참고하여 작성하시기 바랍니다. 퇴직연금 ○;퇴직수당 청구서 (매월 지급하는 연금으로 선택시) ※ 퇴직급여 종류 (해당란에 “Ｖ”) ○; ○; 퇴직연금(전체 재직기
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신체검사를 받던 당시 당뇨병, 만성폐질환 등에 관한 후유증세도 인정은 되었으나(보훈병원장의 고엽제후유증환자검진결과 통보서와 장애등급판정표등에 의하면 당뇨병, 허혈성심질환등이 그 질병명으로 기재되어 있습니다.) 말초신경병에 대한 것이 고엽제 후유증 질병
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○ 미지급경로연금지급청구서 [별지 제○호서식] 미 지 급 경 로 연 금 지 급 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 성 명 O O O 주민등록번호
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증금 원 선박 ○;항공기 □선박 □항공기 원 금융재산 □예금 □주식 □채권 □연금저축 □보험 원 자동차 □일반 □국가유공자 □장애인 □비과세 (차량번호 , , ) 원 골프장회원권 □유 □무 원 부동산취득권 □조합원입주권 □분양권 원 증여 □유 □무 원 재
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번 호 ○; 보장구급여 받 은 사 람 성 명 주 민 등 록 번 호 지급의뢰일 ○; . . 보장구명 구 입 일 . . . 장애 발생 경위 ○. 선천성장애 ○. 후천성질병장애 ○. 후천성사고장애 (후천성 사고장애인 경우 그 발생경위 작성) 중복장애여부
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○ 퇴직(장해,유족)연금청산청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . □ 퇴 직 □ 장 해 □ 유 족 연금청산청구서 처리기간 ○ 일 ※
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소득자 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 － ⑧주 소 ⑨귀속연도 부터 까지 ⑩감면기간 부터 까지 연 금 지 급 내 역 ⑪총연금수령액 ⑫장애연금등비과세연금 ⑬총연금액(⑪ ⑫) 정 산 명 세 ⑭총 연 금 액(⑫) (○)산 출 세 액 ⑮과세대상연금소득 세액 감면 (○)
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원) 소 득 자 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③최종근무처 ④ 주 소 가족사항 외국납부세액 ⑤ 배우자 ⑥ 부양가족 ⑦ 경로자 ⑧ 장애인 ⑨ 부녀자 ⑩소 득 공 제 신고서제출일 ⑪ 납세국명 ⑫납부일 ⑬납세액 ⑭ 세액공제 ⑮ 신청서 ○세 이하 ○(○)세 이상 외
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new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※ 접 수 . . . □ 퇴 직 □ 장 해 □ 유 족 연금청산청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 청 구 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소
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역 수급권자 여 부 □ 국민기초생활보장법상의 수급권자임 □ 한부모가족지원법상의 지원대상자임 □ 기초연금법상의 수급권자임 □ 장애인연금법상의 수급권자임 □ 북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률상의 보호대상자임 □ 수급권자·지원대상자ㆍ보호대상자 아님
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않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기간 ○ 일 ②구 분 ○. 일시금 ○. 연금 ○. 연금선지급금( 년분) 재해 근로 자(청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주소 □□□ □□□ ☎ ⑦부상또는발병
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② ③ ( / / ) ( / / ) ( / / ) 선택급여 (발생일) ( / / ) ☞ 아래란은 위 수급권자가 청구인에게 분할연금의 지급청구를 대리하게 하는 경우에만 기재하십시오. 대리청구 사 항 대리사유 □해외체류 □수감 □기타 수급권자 (기관장확인)
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○ 산재보험상병보상연금청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기압히지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 상병보상
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원) 소 득 자 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③최종근무처 ④ 주 소 가족사항 외국납부세액 ⑤ 배우자 ⑥ 부양가족 ⑦ 경로자 ⑧ 장애인 ⑨ 부녀자 ⑩소 득 공 제 신고서 제출일 ⑪ 납세국명 ⑫납부일 ⑬납세액 ⑭ 세액공제 ⑮ 신청서 ○세 이하 ○(○)세 이상
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기재란 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④ 급여수령 금융기관 은행 ⑤ 계좌번호 ※ □□ 연금취급기관기재란 ⑥ 재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교 육)자치단체 ⑦ 연금취
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