보장구급여비 지급청구서 양식 무료 다운로드

보장구급여비 지급청구서 문서는 다양한 파일 포맷으로 제공되어, 손쉽게 다운로드하고 활용할 수 있습니다. 필요한 양식을 빠르게 찾고 이용해보세요.

보장구급여비 지급청구서 [별지 제○호 서식] 보 장 구 급 여 비 지 급 청 구 서 처리기간 ○일 증 번 호 (사업장기호) 가입자 (세대주) 성 명 주 민 등 록 번 호 ○; 보장구급여 받 은 사 람 성 명 주 민 등 록 번 호 지급의뢰일 ○; . . 보장구명 구 입 일 . . . 장애 발생 경위 ○. 선천성장애 ○. 후천성질병장애 ○. 후천성사고장애 (후천성 사고장애인 경우 그 발생경위 작성) 중복장애여부 심사결정내용 구 입 금 액 청 구 금 액 본인부담금액 지급금액 원 원 원 원 거래금융기관명 계 좌 번 호 예 금 주 국민건강보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다. ○ 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) (전화: ) 수신자와의 관계: 수신자의( ) 국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장 귀 하 구비서류 ○. 장애인복지법에 의하여 발행된 장애인등록증 사본 ○부 ○. 의사가 발행한 보장구 처방전 및 보장구 검수 확인서 각 ○부 〈지체장