제20호, 사산신고서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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사태매장(화장)신고서 제 호 사태매장 (화장) 신고서 부 (모) 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 사산장소 사 망 사 유 사망 연월일 분만월수 매장또는 화장장소 신 고 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 사산자 또는 사태자와
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사산신고서 (양식 제 ○호) <개정 ○.○.○> 사 산 신 고 서 년 월 일 ※아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니
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인지자 (태아) ② 인지자 성명 한글 한자 주민등록번호 등록기준지 ③ 모 성 명 한글 한자 주민등록번호 등록기준지 ④ 사산일자 년 월 일 ⑤ 태아인지 신 고 일 년 월 일 ⑥ 기타사항 ⑦ 신 고 인 성 명 ○; ○; 또는 서명 주민등록번호 자
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민 원 행 정 과 (별지 제○호 서식)<개정‘○.○.○> 사 산(사 태) 증 명 서 연번호 ○ 사산아의부모 부 성 명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 모 성 명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 ○ 사산아부모의주소 번지 호
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민 원 행 정 과 (별지 제○호 서식)<개정‘○.○.○> 사 산(사 태) 증 명 서 연번호 ○ 사산아의부모 부 성 명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 모 성 명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 ○ 사산아부모의주소 번지 호
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산전후(유산,사산)휴가확인서 [별지 제○호의○서식] (앞쪽) 산전후(유산 ○;사산)휴가확인서 기 본 사 항 ①사업장관리번호 ②우선지원대상기업
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[별지 제○호의○서식] (앞쪽) 산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여 대위 신청서 처리기간 ○일 기 본 사 항 ①사업장관리번호 ②우선지원 대상기업 ○. 해당 ○. 비해당 (「고용보험법
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;개정 ○.○.○> (앞쪽) 고용보험산전후휴가급여등신청서( 회차) 처리기간 ○일 급여신청구분 ○. 산전후휴가 ○. 유산·사산휴가 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화 : ) (E mail : , 휴대전화 : ) ④출산일(출산예정일, 유산·사
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계좌 금융기관명 예금주 계좌번호 해산자 성 명 주민등록번호 주 소 (시설소재지) 해산(예정)일 년 월 일 해산원인 □ 출산 □사산 사망자 성 명 주민등록번호 주 소 (시설소재지) 사 망 일 년 월 일 사망원인 복지대상자로서 (해산급여, 장제급여)를 위와
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계좌 금융기관명 예금주 계좌번호 해산자 성 명 주민등록번호 주 소 (시설소재지) 해산(예정)일 년 월 일 해산원인 □ 출산 □사산 사망자 성 명 주민등록번호 주 소 (시설소재지) 사 망 일 년 월 일 사망원인 복지대상자로서 (해산급여, 장제급여)를 위와
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(명) 주민등록번호 등록기준지 ③ 모 성 명 한글 (성) / (명) 한자 (성) / (명) 주민등록번호 등록기준지 ④ 사산일자 년 월 일 ⑤ 태아인지 신 고 일 년 월 일 ⑥ 기타사항 ⑦ 신 고 인 성 명 ○; ○; 또는 서명 주민등록번호 자
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(명) 주민등록번호 등록기준지 ③ 모 성 명 한글 (성) / (명) 한자 (성) / (명) 주민등록번호 등록기준지 ④ 사산일자 년 월 일 ⑤ 태아인지 신 고 일 년 월 일 ⑥ 기타사항 ⑦ 신 고 인 성 명 ?? 또는 서명 주민등록번호 자 격 ①
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의 이 출생아의 출산 순위 ① 제○아 ③ 제○아 ② 제○아 ④ 제○아 다태아 출산 중의 태아의 상태 출생 인(남 인,여 인) 사산 태(남태, 여태, 불상) ○ 산모의 산아 수 명 중 생존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체 상황 몸무게 □.□
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출산중의 본아의 출산순위 ① 제○아 ② 제○아 ③ 제○아 ④ 제○아 다태의 출산중의 태아의 상태 출생 인 (남 인, 여 인) 사산 태 (남 태, 여 태, 불 상) ○ 산모의 산아수 명중 생존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체상황 몸 무 게
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성 명 서명 ○; ○; 주민등록번호 자격 본 적 전화 작 성 방 법 ※ 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. ※ 사산신고는 인지된 태아가 사체로 분만된 경우에 의사 또는 조산사의 검안서를 처부하여 야 합니다. ⑦란에서 자격란에는 부, 모, 호
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아 의 출 산 순 위 ①제○아 ②제○아 ③제○아 ④제○아 다 태 출 산 중 의 태 아 의 상 태 출생 인 (남 인, 여 인) 사산 태 (남 태, 여 태, 불상 태) ○ 산모의산아수 명중 생존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의신체상황 몸 무 게 ㎏
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아 의 출 산 순 위 ①제○아 ②제○아 ③제○아 ④제○아 다 태 출 산 중 의 태 아 의 상 태 출생 인 (남 인, 여 인) 사산 태 (남 태, 여 태, 불상 태) ○ 산모의산아수 명중 생존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의신체상황 몸 무 게 ㎏
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예금주 계좌번호 해산자 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호) 주 소 (시설소재지) 해산(예정)일 년 월 일 해산원인 □출산 □사산 사망자 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호) 주 소 (시설소재지) 사 망 일 년 월 일 사망원인 복지대상자로서 (해산급여,
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) 주민등록번호 수진자와의 관계 의 료 보 험 조 합 대 표 이 사 귀 하 구비서류 ○. 분만사실을 증명하는 서류 ○부 ○. 사산 또는 출생후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류 ○부 주: *란은 사용자가 기재합니다 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○
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