의료보호(입원.진료)기간연장승인신청서 양식 무료 다운로드

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의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 대 상 구 분 ○종 ○;○종 ○;의료부조 상 병 명 진 료 구 분 최초진료개시일 보호(입원 ○;진료) 연 장 신 청 기 간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 (인) 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호(입원 ○;진료)기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 도장) 진료기관명 (서명 또는 도장) 대 표 자 (서명 또는 도장) 주 소 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀 하 수 수 료 없 음 ※승인번호 보호(입원 ○;진료)기간 연장승인서 위 의료보호대상자의 보호(입원 ○;진료)기간 연장을 승인합니다. 진료구분 보호(입원 ○;진료)연장승인기간 . . . ～ . . . 년