모자 보건 진료 기관 지정 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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모자 보건 진료 기관 지정 신청서 문서 양식 리스트
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명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 ○ 사산아부모의주소 번지 호 ○ 사 산 장 소 번지 호 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센터 ⑤ 조산소 ⑥ 기타 ○ 사 산 년 월 일 년 월 일 시 분 성 별 남, 여, 불상 ○ 임 신 기 간 주 혈액검사 ○.
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명 연 령 년 월 일생 만 세 직 업 ○ 산 모 의 주 소 번지 호 ○ 출 생 장 소 번지 호 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센터 ⑤ 조산소 ⑥ 기타 ○ 출 생 일 시 년 월 일 시 분 (○시각제에 한함) 출 생 아 성 별 남, 여, 불상 ○ 임
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[별지 제○호서식] 납세지지정신청서 ①상호 ②사업자등록번호 ③성명 ④주민등록번호 ⑤주소 ☎ ⑥사업장소재지 ☎ 납세지지정신청 ⑦현재의납세지 ⑧관할
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관리법 제○조 ○ 분류번호 : ○ ○ ○ 담당부서 : 건설지원팀 (연락처 : ○ ○ ○) ○ 접수처리(○일) 접수 및 처리기관 : 건설교통부 ○. 업무 흐름도 신청인 경유기관 처리기관 건설교통부 신청서작성 ▶ 접수 ▲ ▼ 확인 ▼ 지정통보 기안·결제
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분 유무 확인서 ④설계용역 수행여부 당해 주택건설공사의 설계용역수행 여부확인 증명서 ⑤상 훈 증 명 서 최근 ○년간 해당 행정기관의 상훈수여 증명서 ⑥품질가산 최근 ○년간 해당업체 지정증명서 감 리 원 ○; 책 임 감 리 원 포 함 ○; ⑦자 격 증
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명 남 명 여 명 내 역 구 분 ⑤성명 (기관명) ⑥자격 ⑦선임등 연 월 일 ⑧직위 및 직 책 ⑨전담 ○; 겸임 구분 ⑩안전보건관리책임자 ⑪안전보건총괄책임자 ⑫안전관리자 (안전관리대행기관) ⑬보건관리자 (보건관리대행기관) ⑭산업보건의 산업안전보건법시행규
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명 남 명 여 명 내 역 구 분 ⑤성명 (기관명) ⑥자격 ⑦선임등 연 월 일 ⑧직위 및 직 책 ⑨전담 ○; 겸임 구분 ⑩안전보건관리책임자 ⑪안전보건총괄책임자 ⑫안전관리자 (안전관리대행기관) ⑬보건관리자 (보건관리대행기관) ⑭산업보건의 산업안전보건법시행규
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계 명 남 명 여 명 내 역 구 분 ⑤성명 (기관명) ⑥자격 ⑦선임등 연 월 일 ⑧직위 및 직 책 ⑨전담· 겸임 구분 ⑩안전보건관리책임자 ⑪안전보건총괄책임자 ⑫안전관리자 (안전관리대행기관) ⑬보건관리자 (보건관리대행기관) ⑭산업보건의 산업안전보건법시행규
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사업계획서 (지역사회정신보건사업계획서) 팔달구 지역사회정신보건사업 계획서 ○. 사업명 : 팔달구 지역사회정신보건사업(이하 사업) ○. 사업목적 : (○)
조회수: 304 | 다운로드: 467
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자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 자격상실 당시 요양을 담당
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진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산
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인지세납부계기 제조자지정신청서 [별지 제○호 서식] 인지세납부계기 제조자지정신청서 처리기간 ○일 신청인 ①성명(대 표 자) ②주민 등록 번호 ③명 칭
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○매 ○. 건설기계관리법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건소지소에서 발급한 것) ○ 수수료 : ○,○원 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞면) 건설기계
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진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○
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진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성
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업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 제 호 ④규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
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직업 모 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 ○ 산모의 주소 ○ 출생 장소 번지 ① 자가 ③ 의원 ⑤ 조산원 ② 병원 ④ 모자보건센타 ⑥ 기타( ) ○ 출생일시 년 월 일 시 분 (○시각제에 따름) 출생아 성별 남 · 여 · 불상 ○ 임신기간 주 성명
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일생(만 세) 직업 모 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 ○ 산모의 주소 ○ 출 생 장 소 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센타 ⑤ 조산원 ⑥ 기타 ( ) ○ 출 생 일 시 년 월 일 시 분 출 생 아 성 별 남 ○;여 ○;불상 ○ 임 신 기 간
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