다른 진료 지구 진료 확인 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
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다른 진료 지구 진료 확인 신청서 문서 양식 리스트
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 쪽) 동물병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 성 명 한글 면허 번호 주민 등록 번호 한자 주 소 (전화: ) ② 동 물 병 원 명 칭 개설장소 (전화: ) 개 설 일 년 월 일 ③ 진 료 수 의 사 성 명 한글 면허 번호 주민 등록 번호 비 고 한자 주 소 (전화: ) 성 명 한글 면허 번호 주민 등록 번호 비 고 한자 주 소 (전...
조회수: 34 | 다운로드: 237
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지불각서 지 불 각 서 환 자 명 : OOO 주민등록번호 : 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 전 화 번 호 :OOO OOO OOOO 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : ○OO년 O월 O일 진료구분 : ○; 입 원 ○; 외 래 ○; 응급실 본인은 위 환자가 ○대학교 의과대학 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반...
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년 월 일 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야 간 ( 공 휴 일 ) 진 료 야간[ ] 휴일[ ] 항 목 금 액 진 료 비 총 액 (○)+(○)+(○) [ ] 본 인 부 담 금 (○) [ ] 공 단 부 담 금 (○) [ ] 비급여 및 전액본인부담 (○) [ ] 총 수 납 금 액 (○)+(○) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) ...
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지 불 각 서 지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 ○ 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한다. ○. 지급 기일까지 납부하지 못하였을 경우 그 익일부터 완납일 까지 미 납입액에 대한 연체 이자...
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NO. 학생의료공제회급여신청서 NO. 담 당 주 무 사무관 과 장 신 청 자 소 속 OO대학(원) OO학과(부) O학년 학번: 과정 성 명 O O O 주
조회수: 27 | 다운로드: 196
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제○종지구단위계획수립지침 제○종지구단위계획수립지침 제정 ○.○.○(○. ○. ○ 시행) 개정 ○.○.○ 목 차 제○장 총 칙○ 제○절 지침의 의의○ 제○절 지구단위계획의 성격○ 제○절 지구단위계획과 다른 계획과의 관계○ 제○절 법적근거○ 제○장 지구단위계획구역의 지정 및 지구단위계획의 수립○ 제○절 지구단위계획구역 지정의 일반원칙○ 제○절 지구단위계획구역의 입안 및 지정○ 제○절 지구단위계획 수립의 일반원칙○ 제○절 지구단위계획 입안 및 결정절...
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지구단위계획수립지침 제○종지구단위계획수립지침 제정 ○.○.○(○.○.○ 시행) 개정 ○. ○.○ 목 차 제○장 총 칙 ○ 제○절 지침의 의의○ 제○절 지구단위계획의 성격○ 제○절 지구단위계획과 다른 계획과의 관계○ 제○절 법적근거○ 제○장 지구단위계획구역의 지정 및 지구단위계획의 수립○ 제○절 지구단위계획구역 지정의 일반원칙○ 제○절 지구단위계획구역의 입안 및 지정○ 제○절 지구단위계획 수립의 일반원칙○ 제○절 지구단위계획 입안 및 결정절차○ ...
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지역개발사업의촉진에관한업무처리지침 지역종합개발사업 시행자 지정 신청서 신 청 인 성 명 (법인인 경우는 그 명칭 및 대표자의 성명) 주민등록번호 (법인등록번호) 전 화 번 호 주 소 시 행 자
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주정차과태료부과 이의신청서 주.정차 과태료 부과 이의신청서 차 량 번 호 차 종 운전자성명 주민등록번호 전화번호(핸드폰) 주 소 * 운전자와 차주가
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○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람 OOO (인) 유 의 사 항 다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제 ○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다. 병원 등록번호
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new [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요양공무원 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④직급·호봉 (기여금기호) ⑤연금취급 기 관 명 (기관기호) □□□□□□ □□□□□□ 은행 ⑦계좌번호 ⑥급여수령 금융기관 ※ □□ ⑧재원부담 회 계 □ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자...
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요양급여의뢰서 〔별지 제○호서식〕 요 양 급 여 의 뢰 서 건강보험증번호(사업장기호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주민등록(관리)번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 : OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병분류기호 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구...
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퇴직자채무및채권변제 퇴직자채무 및 채권변제확인서 퇴직일자 : ○OO년 O월 O일 성명 : ○; ○; 직 급: 부서명: 사 번: 현주소(연락처) (TEL : ) ○. 채 무 사 항 해 당 부 서 항 목 처 리 사 항 항 목 처 리 사 항 인 사 부 주 택 융 자 금 의 료 비 상 호 부 금 가 계 수 표 사 우 회 융 자 의료보험카드 총 무 부 우 리 사 주 여 권 비 상 계 획 부 예비군, 민방위 ID CARD 해 외 업 무 팀 해외지사채무 ...
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퇴직자채무및채권변제 퇴직자채무 및 채권변제확인서 퇴직일자 : 년 월 일 성 명: ○; ○; 직 급: 부서명: 사 번: 현주소(연락처) (TEL : ) ○. 채 무 사 항 해 당 부 서 항 목 처 리 사 항 항 목 처 리 사 항 인 사 부 주 택 융 자 금 의 료 비 상 호 부 금 가 계 수 표 사 우 회 융 자 의료보험카드 총 무 부 우 리 사 주 여 권 비 상 계 획 부 예비군, 민방위 ID CARD ...
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신체감정신청서 사 건 ○가단(합, 소)○ 손해배상(의) 원 고 ○ 피 고 ○ 이 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 신체감정을 신청합니다.
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신체감정신청서 사 건 ○가단(합, 소)○ 손해배상(의) 원 고 ○ 피 고 ○ 이 사건에 관하여 원고는 다음과 같이 신체감정을 신청합니다.
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[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과
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퇴직자채무및채권변제 퇴직자채무 및 채권변제확인서 퇴직일자 : ○ 년 월 일 성 명: ○; ○; 직 급: 부서명: 사 번: 현주소(연락처) (TEL : ) ○. 채 무 사 항 해 당 부 서 항 목 처 리 사 항 항 목 처 리 사 항 인 사 부 주 택 융 자 금 의 료 비 상 호 부 금 가 계 수 표 사 우 회 융 자 의료보험카드 총 무 부 우 리 사 주 여 권 비 상 계 획 부 예비군, 민방위 ID CARD 해 외 업...
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○ ○ 동물병원개설신고(법인)(○) ○ ○ 동물병원개설신고(법인)(○) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 동물병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 명 칭 소 재 지 대 표 자 대표자의 주민등록번호 ② 동 물 병 원 명 칭 개설장소 (전화: ) 개 설 일 년 월 일 ③ 진 료 수 의 사 성 명 한글 면허 번호 주민 등록 번호 비 고 한자 주 소 (전화: ) 성 명 한글 면허 번호 주...
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