필름사본발급위임장(병원) 서식 무료 다운로드

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필름사본발급위임장(병원) 필름 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임 받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람 OOO (인) 유 의 사 항 다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제 ○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다. 병원 등록번호 호