진료확인서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
진료확인서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "진료확인서" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
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통원진료확인서 통원진료확인서 진료권번호 : 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와
조회수: 1181 | 다운로드: 1120
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진료확인서 진료확인서 번호 : 성명 성별 만연령 세 주소 주민등록번호 상병부위 및 상병명 국제 상병 분류 기호 진료기간 ○ 년 월
조회수: 3864 | 다운로드: 5061
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진료검사확인 위임장 위 임 장 주 소 : 성 명 : 주민번호 : 상기명 본인은 ○보험주식회사의 가입자로서 보험금 지급 수령을 위한
조회수: 122 | 다운로드: 289
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通院 診療 確認書 通院 診療 確認書 진료권번호 : 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 통 원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음
조회수: 842 | 다운로드: 775
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다른진료지구진료확인신청서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 다른진료지구진료확인신청서 ※ 일련번호 처 리 기 간 즉 시 보 호
조회수: 54 | 다운로드: 283
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근무처 의 료 기 관 병원명 OOOO 전 화 번 호 OOO OOO OOOO 병 명 진 료 기 간 통 원 기 간 입 원 기 간 진료비총액 (본인부담금) 상 병 경 위 (○하원칙에 의하여 정확하게 기입) 공 제 급 여 입 금 계 좌 은 행 명 계 좌 번 호
조회수: 27 | 다운로드: 196
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진료기록 사본 발급 위임장 진료기록 사본 발급 위임장 위 임 인 성명 주민등록번호 주소 수 임 인 성명 주민등록번호 주소 위임내용
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위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역
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위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터
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다른 진료기구 진료승인 신청서 [별지 제○호 서식] 다른 진료지구 진료승인신청서 처리기간 ○일 보호기관기호 보 호 기 관 명 세 대 주
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 다른진료지구진료승인신청서 처리기간 ○ 일 보호기간기호 보호기관명 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 현진료기관명 주
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진료비 납입증명서(소득공제용) 진료비 납입증명서 (소득공제용) 수진자 인적사항 등록번호 : No : 성 명 주민등록번호 주 소 년
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여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에
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한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진료비. ○. 교통사고환자가 지정진료에 관한규칙(보건복지부령)에
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의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민
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유시작 ■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호서식] 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출명세서 년 제 기 ( 월 일 ~ 월 일) ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 제출자 인적사항 ① 상호(법
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별지 제○호의○서식] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출명세서 ( 년 기 예정ㆍ확정) 제출자 인적사항 ①상호(법인명) ②사업자등록번호 ③성명(대표자) ④거래기간 매출 내역
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진료신청서(응급센터) 진료신청서 (응급의료센터) ○ 년 월 일 등록번호 환자구분 □ 보험 □ 일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번
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사업계획서 (진료실사업) 진료실 사업 계획서 담당자 : 간호사 ○. 프로그램명: 진료실 사업 ○. 프로그램의 실시현황 및 요약 몰운대종합사회복
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