진료지원 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
진료지원에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "진료지원" 관련 무료 서식 목록의 4페이지입니다.
진료지원 문서 양식 리스트
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청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○ . . . 입원( )일 ○ . . . 통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액
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도교수경력, 임상실습 책임지도교수 경력, 전공의 및 대학원생 지도 실적 ○. 봉사 : 교내 ○;외 보직, 대외활동 경력 ○. 진료 : 최근 ○년간 진료실적(임상의학교실만 해당) ※ 진료실적은 추후 병원에서 제출 예정 ○. 기타 의견 ▣ 추천과정(교실 인사
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수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정연월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③ 규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 명 종업원 명 입 원 실 실 병 상 병상 ④ 변 경 사 항 변 경 전
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업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 제 호 ④규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사
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; ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (기호) 후유증상 관리비용 지급결정 통지서 접수번호 분 류 ○; ○; 단순심
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실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여
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간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 환 자 성 명 진 료 일 자 야간(공휴일) 진료 □
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실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생될 경우에는 위 환자 및 보증인이 연 대하여
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업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 제 호 ④규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사
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산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명
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있다. 제 ○ 조【전염병 예방접종】 회사는 전염병 만연의 우려가 있을 때에는 직원에게 예방접종을 실시하여야 한다. 제 ○ 조【진료비용】 ① 이 규정의 제○조에 의한 비용은 전액 회사가 부담한다. ② 업무상 상병에 대한 비용은 전액 회사가 부담한다 ③ 임.
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○조제○항의 규정에 의하여 관할 지역본부(지사)장(이하 ”관할지사장“이라 한다)이 요양하도록 결정한 산재환자의 요양과 후유증상진료를 담당한다. 다만, 긴급 부득이한 사유로서 요양신청서를 제출하지 못하는 산재환자에 대하여는 수급자격이 명확한 경우에 전화 등
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있다. 제 ○ 조【전염병 예방접종】 회사는 전염병 만연의 우려가 있을 때에는 직원에게 예방접종을 실시하여야 한다. 제 ○ 조【진료비용】 ① 이 규정의 제○조에 의한 비용은 전액 회사가 부담한다. ② 업무상 상병에 대한 비용은 전액 회사가 부담한다 ③ 임.
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종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타( ) 진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ 특수진료기관 병 상 수 의 사 수 전문의 명 전공의 인턴 명 레지던트 명 수 련 구
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번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규
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번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행
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노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 ( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종
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보 훈 청 장 귀 하 보 훈 지 청 장 ※구비서류 ○. 기타지원금 지급결정서 ○부 ○. 기타등급 판정관련 심의 ○;결정서 및 진료기록부 ○부(장해등급 판정을 받지 못한 부상자에 한함) ○. 그 밖에 ○ ○;○민주유공자예우에관한법률시행규칙 제○조제○항 각호
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장소 ⑥계 좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류
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