5.18민주유공자요건관련사실확인서(별지3호) 양식 무료 다운로드

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총리령서식(법률명개정) 〔별지 제○호서식〕 ○ ○;○민주유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 □ 기타지원금 지급자 보상대상 자 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 구속 ○;구금 또는 연행 연월일 (구속 ○;구금 또는 수형기간) ( 일) 구속 ○;구금 또는 연행장소 구속 ○;구금 또는 연행당시 소속 또는 직업 부상부위 및 부상명 부상일자 및 장 소 판정등급 (기타부상자) □ ○급 □ ○급 기타지원금 지급결정일 보상결정유형 □기소처리자 □불기소처리자 □연행후 훈방자 □기타 자 보 상 금 지 급 액 보 상 신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 전화 번호 보상대상자 와의 관계 구속 ○;연행 ○;구금 ○;수형 경위(○하 원칙에 의하여 간략하게 기재하십시오) ※ 부족할 경우에는 별지를 사용 확인자 소 속 직 급 직 위 성 명 ○; ○; ○ ○;○민주유공자예우에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다. 년 월 일 광주민주화운동관련자보상심의위원회위원장 지 방 보 훈