보호기간연장승인신청서 양식 무료 다운로드

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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) (앞면) 보호기간 연장승인신청서 일련번호 : 처 리 기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○; 진료기관명 대 표 자 ○; ○; 주 소 (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 수수료 없 음 ※ 승인번호 보호기간연장승인서 위 의료보호대상자의 보호기간 연장을 승인합니다. 진료구분 보호연장승인기간 . . . ～ . . . 년 월 일 (시장 ○;군수 ○;구청장) ○; ○; ○. 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보호기관에서 보관하고 ○부는 진료기괸에서 보관합니다. ○. 진료비 청구서 ※ 승인번호를