병원진단서 기본 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 14)
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병원진단서 기본 문서 양식 리스트
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: ■ 적발시간 : ○ 년 월 일 시 분 ■ 이의 신청사유 (해당되는 번호에 ○;표 해주십시오) ○. 응급환자 수송차량 (병원확인서, 진료내역서 첨부) ○. 고장 수리차량 (정비업소 확인서, 수리영수증 첨부) ○. 긴급 공무수행 차량 (기관장 직인 날
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품질경영진단사등록갱신신청서 〔별지 제○호 서식〕 품질경영진단사 등록갱신 신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①성 명 ② 주민등록번호 ③주
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서류 및 임원명단(법인인 경우) ○부 ○. 자산증명서 · 사업계획서(의료인의 경우) ○부 ○. 의료보수표 ○부 수 수 료 종합병원 : ○,○원 병 원 : ○,○원 ○ ○B(○) ○㎜×○㎜ ○.○.○승인 (신문용지 ○g/㎡)
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〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 품질경영진단기관지정신청서 처리기간 ○ 일 신청 기관 ①법 인 명 ②사업자등록번호 ③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤소 재 지 ⑥전 화 번 호
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〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 품질경영진단사 등록신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①성 명 ② 주민등록번호 ③주 소 ④ 전 화 번 호 ⑤근 무 처 ⑥ 직 위 ⑦주 소
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주장사실을 입증하기 위하여 아래와 같이 필름감정촉탁을 신청합니다. ○. 감정 목적 : ○. 감정대상 필름 : ○. 감정촉탁 병원 : ○. 감정촉탁사항 : 별지기재와 같음(별지로 작성한 후 “별지” ○부를 추가로 제출) ○ . . . 위 원(피)고 (날인
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규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방경찰청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 신체검사서(종합병원 발행) ○. 사진(○㎝×○㎝) ○매 ○. 구면허증 수 수 료 ○,○원 ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 신문용지
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○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 ○; ○; 지방경찰청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 신체검사서(종합병원 발행) ○. 해당기술자격을 증명하는 서류 ○. 사진(○㎝×○㎝) ○매 수 수 료 ○,○원 ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ’○. ○.
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있는지 마. 재산상황 (목록으로 작성하여 별지로 첨부 가능) 바. 의견진술을 위하여 법원출석이 가능한 지 여부 사. 치료받은 병원 이름 및 치료받은 기간 ○. (성년·한정·특정)후견을 청구하게 된 동기와 목적(구체적으로 기재) ○. 이 사건 청구에 관한
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보훈과) 또는 보훈지청(보훈과) 보 훈 병 원 처 리 내 용 신 청 접 수 지급자 명단통보 및 제작 의뢰 지급여부 결 정 보훈병원 통 지 지 급 보철구 송부 제
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지청(보훈과) 보철구 수리업소 처 리 내 용 신 청 접 수 수리업소 수리의뢰 지정통보 심 사 수리업소 ○;민간업소 ○;보훈병원 수리실
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명 ②주 민 등 록 번 호 ③주 소 ④기 관 의 명 칭 ⑤설립주체 국영 ○;공영 ○;민영 ⑥집다급식소의 소재지 ⑦급식소종류 병원 ○;학교 ○;사업체 ○;사회복지시설 ○; 특수시설 ○;기타 ⑧○일 급 식 인 원 아침 점심 저녁 기타 계 ⑨○인당 평균 급
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약자료 ○. 사용승인을 신청한 의사가 해당 질환의 전문적 지식과 경험을 갖추고 있음을 확인할 수 있는 문서 ○. 대상 환자의 진단서 ○. 제○조제○항제○호 피험자 동의서 양식에 준한 환자의 동의서 ○. 개발사의 공급의향서 수수료 식품의약품안전청장이 고시한
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Mail 휴대폰 취소사유 ※육하원칙에 의하여 구체적으로 기재 【확인 가능한 연락처 : 】 주의 ○. 질병사유로 입원시 입원한 병원의 확인 가능한 연락처(전화번호)를 기재 ○.. 기타 사유자의 경우 확인 가능한 연락처(전화번호) 등을 반드시 기재 상기 본인
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있는지 마. 재산상황 (목록으로 작성하여 별지로 첨부 가능) 바. 의견진술을 위하여 법원출석이 가능한 지 여부 사. 치료받은 병원 이름 및 치료받은 기간 ○. (성년·한정·특정)후견을 청구하게 된 동기와 목적(구체적으로 기재) ○. 이 사건 청구에 관한
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기타 파워포인트템플릿(진회색배경) PPT서식입니
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제○호서식] (앞 쪽) 이 송 료 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 ① 성 명 ②생년월일 ③ 주 소 ④ 정밀진단기관 ⑤정밀진단기간 ( 일) 이 송 료 내 역 ⑥ 숙 식 비 원 ⑦ 여 비 원 ⑧ 기 타 원 ⑨신 청 금 액 원 ⑩ 지급받고자
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품질경영진단신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 면) 처리기간 품 질 경 영 진 단 신 청 서
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[개정, ○. ○.○. 정부조직법의 개정에 따른 조문정비] 〔별지 제○호서식〕 다단계판매업자 실질자본금진단신청서 업 체 명 : 대 표 자 : 사업자등록번호 : 소 재 지 다단계판매업자의 실질자본금진단요령(공정거래위원회고시 제○ 호
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