의료비 지급 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 11)
의료비 지급에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "의료비 지급" 관련 무료 서식 목록의 11페이지입니다.
의료비 지급 문서 양식 리스트
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<○번> <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구 판매업 □ 폐 업 □ 휴 업 □ 재개업 신고서 처리기간 ○ 일 제 조 업 체 ① 업 소 명 ② 업 종 ③ 허가(등록 ○;
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[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 의료보호대상자 발급번호 : 보호기관번호 보호기관명 세대주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족
조회수: 206 | 다운로드: 171
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) 의료용구 판매업 등록신청서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 영업소의 명칭 전 화 번 호 영업소의 소재지 성 명 주민등록번호 약사법
조회수: 90 | 다운로드: 144
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<○번> <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구 판매업 □ 폐 업 □ 휴 업 □ 재개업 신고서 처리기간 ○ 일 제 조 업 체 ① 업 소 명 ② 업 종 ③ 허가(등록 ○;
조회수: 239 | 다운로드: 249
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성 명 ②주민등록번호 ③주 소 제 조 자 ④성 명 ⑤주 소 ⑥제 품 명 ⑦원 료 의 약 품 분 량 원자재 또는 성분 및 분량(의료용구에 한함) ⑧형상 ○;구조및치수(의료용구에한함) ⑨제 조 방 법 ⑩성능,사용목적,효능 또는 효과 ⑪용 법 및 용 량 조작방
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○ 합의서(의료관련사전합의서) ○ 합 의 서 (갑) : OO병원 (을) : OOO 위 (갑)은 (을)에 대한 의료 치료에 있어 안전사고가 발
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산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약국) 명 칭 산재지정코드 (약국등록번호) 대표자 성 명 주민등록번호 (법인등록번호) 대표자 주 소
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료를 받다가 완치되지 아니한 상태로 퇴원하여 집에서 요양하던 중 복수가 차고 소변이 나오지 아니하여 ○. ○. ○. ○대학교 의료원 응급실로 실려갔으나 비형간염을 선행사인으로 하는 급성신부전으로 사망하였습니다. 나. 원고는 피고에 대하여 유족급여 등을 청
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타 명 재학인원 국 명, 중 명 고 명, 대 명 직 업 근무처 직 위 연 금 □연금 □일시금 신청사항 □취업보호 □교육보호 □의료비감면 □상이처치료 ※ □대부희망 월소득 (천원) 근로소득 거주실태 □자가 □전세 □월세 □기타 사업소득 재 산 사 항 부 동
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OO의료원 발전기금 기부약정서 성 명 (상호명) 주민등록번호 (사업자등록번호) ※ 해당되는 곳의 □ 에 √ 로 표시하고 세부사항을 적
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의료인 사망, 실종신고서 [별지제○호서식](개정○.○.○) (앞면) 의료인 사망 ○;실종신고서 처리기간 즉 시 신고인 성 명 주
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(서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☎ ) 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료기관확인 (○)요양기간 . . . ~ . . .( )일간 [입원( 일) 통원( 일)] (○)상병경과 . . .현재 ○.완치 ○
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유 ○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사청구를 제기합니다. . . . 청 구 인 (인) (전화번
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○ 건강진단비용청구서 별지 제○호서식】 (앞 쪽) 건 강 진 단 비 용 청 구 서 처리기간 ○일 건강진단 기 관 ①의료기관명 (전화번호 : ) ④소 재 지 ②대 표 자 ③주 민 등 록 번 호 청구내용 ⑤금 액 원 ⑥지급받고자 하는 은행 은행 (
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한 . . . 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청 구 인 성 명 청 구 금 액 후유
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소 : (전화번호 : ) 결혼 후 주소 (전화번호 : ) 승 인 인 소속과장 소속부장 총무과장 총무부장 처 리 인 축 의 금 의료보험 공제금액 급 여 총 액 상기 이유로 인해 회사규정에 따라 아래 금액을 지급합니다. 일 금 원 상기 금액을 수령했습니다.
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외 명 수령대리인 : 소 속 : 직 위 : 성 명 : 소 득 세 \ 방 위 세 \ 주민세 \ 기 여 금 소급분 \ 당월분 \ 의료보험료 \ 학자금 \ 대부금 \ \ \ 소 계 \ 지급액 \ 합 계 금원정 \
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소 : (전화번호 : ) 결혼 후 주소 (전화번호 : ) 승 인 인 소속과장 소속부장 총무과장 총무부장 처 리 인 축 의 금 의료보험 공제금액 급 여 총 액 상기 이유로 인해 회사규정에 따라 아래 금액을 지급합니다. 일 금 원 상기 금액을 수령했습니다.
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생계비에는 식료품비, 광열수도비, 가구집기비, 피복신발비, 교양오락비, 교통통신비, 기타 비용의 합산액을 기재합니다. 주거비 의료비 교육비 계 ☞ 최근 ○개월간의 월 평균지출액을 기재합니다 ○ ○ III. 변제계획 수행시의 예상지출목록 ○. 채무자가 예상
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