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OO의료원 발전기금 기부약정서 성 명 (상호명) 주민등록번호 (사업자등록번호) ※ 해당되는 곳의 □ 에 √ 로 표시하고 세부사항을 적어 주십시요 후원인 구 분 □ 동 문 입학 년도 / 졸업 년도 대학(원) 학부(과)전공 □ 의국동문 임용 년도 / 수료 년도 과(부) □ 학 부 모 학생성명 : 대학(원) 학부(과)전공 □ 재 학 생 학번 : 대학(원) 학부(과)전공 □ 교 직 원 학과 (부서) : 직위 : □ 기 타 주 소 연락처 자 택 우편번호 : 연락처 : 주소 : 직 장 우편번호 : 연락처 : 주소 : 직장명 : 부서 : 직위 : 휴 대 폰 우편물 수령지 □ 자 택 □ 직 장 e mail @ 금 액 金 원정 (₩ ) 대 외 공개여부 □ 공 개 □ 비공개 후원동기 추천인 납 부 방 법 □ 온라인 입금 OO은행 : OOO OOOOO OO OOO 예금주 : OO병원 □ 급여공제 기 간 □ 일시 납부 ○OO 년 월 일 (예정 납부) □ 분할 납부 ○OO 년 월 일부터 ○OO

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