심사청구서(예시서식) 서식 무료 다운로드

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○ 심사청구서(예시서식) 심사청구서(예시서식) 재 심 사 청 구 서 ○. 청 구 인 성 명 주민등록번호 주 소 소속사업장 ○. 선정대표자 또는 대리인 성 명 (인) 주민등록번호 주 소 청구인의과의 관계 청구인의 ○. 피청구인 (원처분자) 명 칭 소재지 ○. 원처분요지 ○. 원처분일자 년 월 일(받은날 : ) 재심사청구의 취지 및 이유 ○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사청구를 제기합니다. . . . 청 구 인 (인) (전화번호 : ) 의 료 보 험 재 심 사 위 원 회 위 원 장 귀 하 작 성 요 령 항 목 번 호 작 성 방 법 ○. 청 구 인 심사청구의 대상인 보험자(조합) 또는 보험자단체(의료보험연합회)의 처분에 불복하여 그의 취소 또는 변경 등을 구하기 위하여 심사청구를 제기하는 자(청구인)의 성명, 주소 등을 정확하게