의료 보호 대상 자격 취득 통보서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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의료 보호 대상 자격 취득 통보서 문서 양식 리스트
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병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간 . . . ～ . . .( 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장 승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 년 월 일 신청
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국민연금, 건강보험, 고용보험 취득신고서 [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 □사업장가입자자격취득신고서 건강보험 □직장가입자자격취득신고서 고용보험 □피보험자격취득신고서 ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 제○쪽을 참
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국민연금건강보험고용보험취득신고서 [별지 제○호서식] (제○쪽 앞 면) 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서 □이직확인서 ※처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 건강보험 고용보험 □사업장가입자자격취득신고서 □직장가입자자격취득신고서 □피보험자격취득신고서 ※ 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 제○쪽을 참고하시기 바라며,
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득 농지의 표 시 ⑦소 재 지 ⑪농지구분 시 ○;군 구 ○;읍 ○;면 리 ○;동 ⑧ 지번 ⑨ 지목 ⑩면적 (㎡) 진흥 구역 보호 구역 진흥 지역밖 ⑫취득원인 ⑬취득목적 농업경영 농지전용 시험 ○;연구 ○;실습용등 주말체험영농 농지법 제○조제○항 및 동법
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성별 남 ○;여 전 주 소 현 주 소 (전화번호 ) 전입연월일 년 월 일 직 업 주거형태 □제가,□시설수용,□기타 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장 애 명 장애등급 급
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화번호 취득 농지의 표시 ⑦소재지 ⑧ 지번 ⑨ 지목 ⑩ 면적(㎡) ⑪농지구분 시 ○;군 구 ○;읍 ○;면 리 ○;동 진흥구역 보호구역 진흥지역밖 ⑫취득원인 ⑬취득목적 농지관리 위원확인 ※ 확 인 사 항 위원① 위원② ○. 법 제○조제○항 및 제○항제○호
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분만비지급신청서 [별지 제○호서식] 분 만 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 분 만 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . .
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타 명 재학인원 국 명, 중 명 고 명, 대 명 직 업 근무처 직 위 연 금 □연금 □일시금 신청사항 □취업보호 □교육보호 □의료비감면 □상이처치료 ※ □대부희망 월소득 (천원) 근로소득 거주실태 □자가 □전세 □월세 □기타 사업소득 재 산 사 항 부 동
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안과 병 ○;의원 수입금액검토부표 (○)인적사항 ①사업자번호 ②상호 ③성명 (○)주요 의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○)진료
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진 (한자) ○학년 학 번 ○학년 주민등록번호 ○학년 소 속 대학 학부(과) 전공 연 락 처 본 인 주소 전화번호 (휴대폰) 보호자 성명 주소 전화번호 (휴대폰) ○. 전공이수 및 진로계획 전공 이수 계획 우선이수전공 복수전공 부전공 졸업논문 등 진로계획
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진 (한자) ○학년 학 번 ○학년 주민등록번호 ○학년 소 속 대학 학부(과) 전공 연 락 처 본 인 주소 전화번호 (휴대폰) 보호자 성명 주소 전화번호 (휴대폰) ○. 전공이수 및 진로계획 전공이수계획 우선이수 전공 복수전공 부전공 졸업논문 등 진로계획
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[별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 □사업장가입자자격취득 신고서 건강보험 □직장가입자자격취득 신고서 고용보험 □피보험자격취득 신고서 ※처리기간ㆍ구비서류 및 기재요령은 제○쪽을 참
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사업장가입자자격 (취득,상실)신고서 [별지 제○호서식] 결 재 파 트 장 팀 장 지 사 장 ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오 처 리 조 회
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고용보험 피보험자 자격취득 신고서 [별지 제○호서식] (제○쪽 앞 면) 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒷 면을 참고하시기 바라며, 건강보험의
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직장가입자자격취득신고서 [별지 제○호서식] (제○쪽) 국민연금 □사업장가입자자격취득신고서 건강보험 □직장가입자자격취득신고서 고용보험 □피보
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피보험자 자격취득 신고서(갑) ┌┐ ★ 일련번호 결 대 리 과 장 지부장 ┼┤ ┼┼┤
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요 령 ★ 표는 기재하지 않는다 (공단 지부에서 기재함) ○~○ : 해당기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재한다. ○~○ : 의료보험증상의 성명 및 주민등록번호를 기재한다. ○ : 피부양자란에 기재한 신고 피부양자 합계를 기재한다. ○ : 피부양자의 성명
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[별지 제○호의○서식] 국가기술자격 취득사항 확인신청서 처리기간 즉시 신청인 성 명 주민등록번호 주 소 신청 자격 「국가기술자격법 시행령」 제○조제○항 및
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