장애 진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 7)
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장애 진단서 문서 양식 리스트
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위와 같이 연기원서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 인 (서명 또는 인) 본인과의 관계 : 구 비 서 류 ○. 질병 또는 심신장애시 : 의사의 진단서 ○부 ○. 구속중인자 : 교도소장(수사기관장)의 확인서 ○부 ○. 관혼상제(직계손 ○;비속, 배우자, 형
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(신고인) 인적사항 ①성 명(법인명) ②주민등록번호 (법인등록번호) ③사업자등록번호 ④전화번호 ⑤주소지(사업장) 용 도 □ 장애인 □ 렌트카 □ 법인택시 □ 개인택시 □ 장의차 □ 환자수송 ※ 장애인(○～○급), 국가유공자(○～○급)의 경우에만 기재하세
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시 출원번호 출 원 일 자 발명(고안)의 명칭 ○;의장의 대상이 되는 물품 면 제 사 유 □ 생활보호대상자 □ 국가유공자 □ 장애인 □ 학생 면 제 대 상 □ 출원료 □ 심사청구료 □ 특허료 ○;등록료(최초○년분) 특허법 ○;실용신안법 ○;의장법및상표법에
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장애인복지시설설치운영신고서 [별지 제○호서식] 장애인복지시설설치 ○;운영신고서 처리기간 ○일 신 청 인 법 인 명 (사)OOOO
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장애인등록증기재사항변경신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인등록증 기재사항 변경신청서 처리기간 ○일 장애인 성 명 OOO 주민
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보장구검수확인 (간략히 기술할 것) 검수확인자 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 ※비고 ○. 보장구처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받고자 하는 경우 진료담당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 교부됩니다. ○. 구입한 보장구는
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번호 직 업 연락처 사무실: 자택: E mail 출신 학교 종교 혈액형 출신지 (고향) 신체특징 (헤어질 때 기준) 화상 점 장애 기타 주요 특징 찾는데 도움이 되는 사항 아버지 성 명 어머니 성 명 할아버지 성 명 할머니 성 명 출생년월일 출생년월일 출
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출생지) 본 적 입 사 구 분 현주소 의 무 사 항 신 체 신 장 체 중 흉 위 시 력 청 력 혈 압 뇨 검 혈액형 X선 신체장애 재 해 사 항 년 월 일 재 해 내 용 ㎝ ㎏ ㎝ 좌 우 병 역 군 별 입대일자 미 필 사 유 학 력 입
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월일 본 적 주 소 TEL 종 교 취미 특기 결혼여부 기혼 ○;미혼 주 거 자가 ○;전세 ○;월세 ○;하숙 ○;자취 ○;기타 장애인 여부 대상 ○;비대상 성 명 관 계 직 장 명 직 위 주 소 호 주 추천인 자 격 면 허 취득일자 자 격 명 칭 급 류 면
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○ 년 월 일생 종 교 한자 여 호주 의 의 무 사 항 현주소 신 체 신장 체중 흉위 시력 청력 혈압 뇨검 혈액형 X선 신체장애 재 해 사 항 년 월 일 재 해 내 용 cm kg cm 좌 우 병 역 군 별 입대일자 미 필 사 유 학 력 입 사 전 기 간
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월동기 안전진단 월동기 안전진단 단 지 명 : ○ 진단일자 : ○년 ○월 ○일 대 상 진단내용 처리계획 확 인 비 고 진단책임자 처리책임자
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란은 주 소정근로시간을 기재하며, 주간의 소정근로시간을 달리한 경우에는 평균 주 소정근로시간을 기재합니다. (○)란의 유형은 장애인복지법에 의한 등록장애인인 경우 아래에 해당되는 번호를 기재합니다. ○. 지체장애인 ○. 시각장애인 ○. 청각장애인 ○. 언
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제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하 첨부서류 ○. 장해진단서 ○부 ○. 청구인의 실명확인통장사본 ○부(국가공무원의 경우에 한함) 위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 공무원연금관
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〔별지 제○호의○서식〕<개정 ○. ○. ○> 〔별지 제○호의○서식〕<개정 ○. ○. ○> 소 방 공 사 감 리 자 변 경 신 고 서 처리기간 즉 시 특수장소 ①상호(명칭) ②소재지 (전화: ) ③구 조 지하 층,지상 층,연면적 ㎡,바닥면적 ㎡, 개동 관 계 인 ④성명(기관 또는법인명) 서명(인) ⑤주 소 (전화 : ) ⑥변 경 사 유 ⑦공 정 구 분 변 경 전 변 경 후 ⑧감리대상소방시설의종류 ⑨ 감리의 종류 □상주감리□일반감...
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전문가 진단 수당 청구서 ○. 사건의 표시 구분 사건번호 사건명 전문가 진단 일시 ○ ○ ○ 및 상담 일시 ○. 금 원(￦ )을 전문가
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자중 신체검사결과 상이등급의 판정을 받은 자, 고엽제후유의증환자 또는 고엽제후유증○세환자로 결정 ○;등록된 자중 신체검사결과 장애등급의 판정을 받은 자, 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 결정 ○; 등록된 자는 각각 그 결과를 통지받은 날부터 ○일
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전문가 진단 수당 청구서 ○. 사건의 표시 및 상담 일시 구분 사건번호 사건명 전문가 진단 일시 ○ ○ ○ ○. 금 원(￦ )을 전문가
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소방공사감리변경신고서???????伊?姙?芿?諮? 〔별지 제○호의 ○서식〕<개정 ○. ○.○> 소방공사감리자변경신고서 처리기간 즉 시 특수장소 ① 상 호 (명 칭) ② 소 재 지 (전화 : ) ③ 구 조 지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 개동 관 계 인 ④ 성명(기관 또는법인명) 서명(인) ⑤ 주 소 (전화 : ) ⑥ 변경사유 ⑦ 공 정 구 분 변 경 전 변 경 후 ⑧ 감리대상 소방시설의 종 류 ⑨ 감리의 종류 □ 상주감...
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