희귀의약품지정신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 의약품등의 □제조관리자 □수입관리자 □도매업무관리자 □안전관리책임자 의 관리업무 불종사신고서 처리기간 ○일 업종 제조(영업)소의 명
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호 등 식품위해요소중점관리기준 제○조의 규정에 의거 HACCP 교육훈련기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (직인) 식품의약품안전청장 귀하 구비서류 ○. 사업자등록증 사본 ○부 ○. 교육훈련시설 등기부등본 또는 임대차계약서 사본(임대시설에 한함) ○부
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[별지제○호서식] [별지제○호서식] □제조 의약품등 허가사항변경신청서 □수입 처 리 기 간 가. 공정서품목 : ○일 나. 고시품목 또는 기허가품목:○일 다. 안전성 ○;유효성
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의약품도매상허가신청서 [별지제○호서식] (앞면) 의약품도매상허가신청서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 영 업 종 별 영업소의 명칭 전
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조정반신청서 [별지 제○호 서식] (○.○.○. 개정) ○; ○; 지 정 ○; ○; 조 정 반 신청서 ○; ○; 변경지정 ○; ○; 대 표 자 및 구 성 원 성 명 날 인 등록번호 사업자등록번호 사업장소재지 관리번호 주민 등록 번호 주 소 대
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의약품판매업 허가사항 변경허가 신청서 [별지제○호서식] 의약품판매업허가사항변경허가신청서 처리기간 가. 의약품 판매업： ○일 나. 의
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의약품등의 제조(수입)관리자의 관리업무불종사 신고서 [별지 제○호서식] 의약품 등의 □ 제조관리자 □수입관리자 의 관리업무불종사 신
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원료약품의 분량 성 상 제 조 방 법 효 능 및 효 과 용 법 용 량 포 장 단 위 저장방법및유효기간 면 제 사 유 향정신성의약품관리법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위 약품에 대한 향정신성의 면제를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 ○; ○; 식품
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> □ 제 조 의약품등 □ 수 입 품목허가사항변경허가신청서 처리기간 가. 공정서품목 : ○일 나. 고시품목 또는 기허가품목 : ○일 다. 안전성
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[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] 향정신성의약품제조(수출입)품목 허가사항변경신청서 처리기간 공정서미수재품목 : ○일 공정서수재품목 : ○일 대표자 성명 주민등록번호 제조소
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 향정신성의약품수입허가공인증명서발부신청서 처리기간 ○ 일 허가번호 허가연월일 수 입 지 성 명 한 글 주민등록번호 영 문 사무소 명 칭 한
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[별지 제○호] [별지 제○호] 의약품 재평가 신청서 의 뢰 인 제조(영 업)소의 명칭 분 류 번 호 제조(영업)소의소재지 성 명 주민등록번호 제 조 원 제 조 업
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허 가 번 호 허 가 종 별 성 명 주민등록번호 사 무 소 명 칭 사무소소재지 취급의 목적 및 개요 취급하고자 하는 향정신성의약품 품 명 수 량 취 급 기 간 향정신성의약품관리법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 엘·에스·디 등의 취급승인을 받고자 신청합니다
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[별지제○호서식] [별지제○호서식] 취급의약품판매 실적보고서 월 분 대 리 인 성 명 주 민 등 록 번 호 지 정 소 명 칭 구 입 량 판 매 량 비 고 일 자 품 명 수
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리기간 ○ 일 허 가 번 호 허가종별 성 명 주민등록번호 사무소명칭 사무소소재지 취급의 목적 및 개요 취급하고자 하는 향정신성의약품 품 명 수 량 취 급 기 간 향정신성의약품관리법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 엘·에스·디 등의 취급승인을 받고자 신청합니다
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의약품취급대리 약정체결 및 결과보고서 [별지제○호서식] 의약품취급대리 약정체결 및 결과보고서 취 금 자 성 명 주민등록번호 주소(영
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의약품.의료용구.위생용품 제조업소의 영업소 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) □ 의약품 □ 의료용구 제조업소의 영업소 등록신청
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항에 따라 위와 같이 생물학적제제ㆍ의약외품 제조(수입)관리자의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방식품의약품안전청장 귀하 구비서류: 제조(수입)관리자의 자격을 증명하는 서류 수수료 식품의약품안전청장이 고시한 금액 ○mm×○mm(일반용
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의약품,의약부외품,위생용품 제조(수입) 품목(변경)신고서 [별지제○호서식] □ 의약품 □ 제조 □ 의약부외품 품목(변경)신고서 □
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