희귀의약품지정신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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희귀의약품 지정신청서 [별지 제○호 서식] 희 귀 의 약 품 지 정 신 청 서 신청인 제조(영업)소 의 명칭 성 명 제조(영업)소
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의소재지 제 제 명 (주성분명, 함량 및 제형) 대 상 질 환 제 품 명 제 조 원 첨 부 서 류 첨부여부 (○, ×) ○. 희귀의약품에 해당함을 입증하는 서류(동 규정 제○조 제○호) ○. 희귀의약품 지정 추천서(동 규정 제○조 제○호) ○. 희귀의약품
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희귀의약품 지정추천서 [별지 제○호 서식] 희 귀 의 약 품 지 정 추 천 서 제 제 명 (주성분명, 함량 및 제형) 대 상 질
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분명, 함량 및 제형) 대 상 질 환 제조(영업)소의 명칭 성 명 제조(영업)소의 소재지 제 품 명 제 조 원 위 의약품이 “희귀의약품지정에관한규정”에서 정한 바에 따라 희귀의약품으로 지정할 필요가 있다고 판단되었기 이를 추천합니다. 년 월 일 추 천 인
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의약품취급자지정신청서 [별지제○호서식] 의약품취급자지정신청서 신 청 인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 주소(소재지) ④ 상호(회사명)
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[별지제○호서식] [별지제○호서식] 의약품취급자지정신청서 신 청 인 ∩ 대 리 인 ∪ ① 성 명 ②주민등록호 ③ 주 소 ④신청인(대리인)의 해 당 자 격 취 급 자 ⑤
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향정신성의약품 허가서(지정서) 재교부신청서 [별지 제○호서식] □허가서 향정신성의약품 재교부신청서 □지정서 처리기간 ○일 허가(지정)번호
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희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 : ) 환 자 성 명 질환명
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □허가서 향정신성의약품 재교부신청서 □지정서 처리기간 ○일 허가(지정)번호 허가(지정)종별 성 명 주민등록번호 사무소 명칭 사무소소재지 재교부 사유
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향정신성의약품취급자 허가(지정)신청서 [별지 제○호서식] □허가 향정신성의약품취급자 신청서 □지정 처리기간 허가 : ○일 지정 : ○일 신
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향정신성의약품취급자 허가(지정)사항 변경신청서 [별지 제○호서식] □허가 향정신성의약품취급자 사항변경신청서 □지정 처리기간 허가 : ○일
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □허가 향정신성의약품취급자 신청서 □지정 처리기간 허가 : ○일 지정 : ○일 신 청 인 허가(지정)종별 □제조업자□원료사용자□수출입업자□학술연구
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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호 : ) 병 원 장 지 정
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향정신성의약품 취급자 지정 신청서 [별지제○호서식] (앞면) 향정신성의약품취급자 지정신청서 처리기간 허가：○일 지정： ○일 신 청 인 지
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □허가 향정신성의약품취급자 사항변경신청서 □지정 처리기간 허가 : ○일 지정 : ○일 허가(지정)번호 허가(지정)종별 성 명 주민등록번호 사무소
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일 허가(지정)번호 허가(지정)종별 성 명 주민등록번호 사무소명칭 사무소소재지 폐업 ○;휴업 ○;재개업의 일자 사 유 향정신성의약품관리법 제○조의 규정에 의하여 향정신성의약품 취급의 □폐업 ○;□휴업 ○;□재개업을 신고합니다. 년 월 일 신고자 ○; ○;
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약품안전청장이 인정하는 공정서 및 의약품집에 실려있는 품목, 또는 식품의약품안전청장이 따로 기준 및 시험방법을 고시한 품목과 희귀의약품의 경우에는 이를 첨부하지 아니함) (○) ○년 ○월 ○일이후 제조(수입)품목의 허가를 받은 전문의약품으로 법 제○조에서
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 마약류취급자허가증(지정서)재교부신청서 처리기간 ○;식품의약품안전청 : ○일 ○;시 ○;도 : ○일 ○;시 ○;군 ○;구 : ○일 취 급 자 성 명 주 민 등 록 번 호 허가(지정)
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향정신성의약품 취급자 지정사항 변경신청서 [별지제○호서식] 향정신성의약품취급자지정사항변경신청서 처리기간 지정： ○일 허 가 (지 정) 번
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