시험용의료기기등 확인서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
시험용의료기기등 확인서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "시험용의료기기등 확인서" 관련 무료 서식 목록의 2페이지입니다.
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의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주
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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○. (
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의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며
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의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※
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무선기기시험신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 무선기기 시험신청서 처리기한 제○조의 규정에 의한 기한 신 청 인 상호(명칭) 사업자등
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별지 제○호서식] [별지 제○호서식] □ 의약품 □ 의약부외품 □ 의료용구 □ 위생용품 □ 제조 □ 수입 품목 □ 소분 □ 허가 □ 조건부허가 신청서 처 리 기 간 가. 안전성 ○;유효성심사불필요
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원격지의료보험증발급신청서 [별지 제○호서식] 원격지의료보험증발급신청서 의료보험증번호 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 자격취득일
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사 ( )명 ⑩입 원 실 ( )㎡ ⑪애견호텔 ( )실 ⑮미 용 사 ( )명 ⑫대기실외 ( )㎡ (○)기 타 ( )명 ○.주요 의료기기 현황(고가순으로) (단위 : 대, 천원) 종 류 (○)대 수 (○)취득일 (○)취득가액 (○)리스일 (○)리스가액 코드
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[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종
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료 및 과외재료 ○.○.○ 주요내용 ○. 시운전 ○. 시범운전 및 지침서 ○. 시험, 조정 및 지침서 ○.○ ○.○.○ 여러 기기와 계통의 시운전을 위한 일정을 미리 협의해야 한다. ○.○.○ 각 항목의 시운전 ○일전 발주자 또는 감리자에게 통지해야 한다
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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호: ) 병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부
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재활의료대상자 인정 신청서 [ 별지 제○호 서식 ] 재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○
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보장구처방전 및 보장구검수확인서 [별지 제○호서식] 보장구처방전 및 보장구검수확인서 보 장 구 처 방 전 보장기관명(기호) 의료급여종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처
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의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격 ( ) 신고서 상 실 조합기호 피보 험자
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귀속의료업자수입금액 합산표 [별지 제○ ○호 서식] (○.○.○. 개정) ( )년 귀속 의료업자수입금액 합산표 관 서 페 이 지 결
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(별지 제○호의○서식) (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○;
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등록번호 대표자 업 종 주 소 우편번호 담당부서 담당자 전화번호 업체구분 ①학교 ②연구기관 ③공공기관 ④대기업 ⑤중소기업 ⑥의료기관 ⑦기타 신청인 : (서명) 신 청 내 용 번호 기 기 명 제작회사 기기형식 기기번호 교정범위 수수료 ○ ○ ○ ○ ○ ○
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민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 의료보호대상자 증명서 발급번호 : 보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;
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민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 의료보호대상자 증명서 발급번호 : 보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;
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