의료기관 양식 무료 다운로드

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의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번호 제 호 변경사항 변 경 전 변 경 후 의료법시행규칙 제○조의○ 제○항 및 제○조의○ 제○항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 울산광역시 북구보건소장 귀하 ※ 구비서류 ○. 개설신고의 경우 가. 개설하는 자가 법인인 경우에는 법인설립허가증 사본 ○;등기부등본 ○;정관 및 사업계획서 (정부투자기관 및 의료법인인 경우에는 법인등기부등본에 한합니다)각○부 나. 개설하는 자가 의료인인 경우에는 면허증 사본 ○부 다. 건물평면도 및 그 구조설명서 ○부 라. 진료과목 및 진료과목별 시설 ○;정원 등의 개요설명서 ○부 마. 의료법 제○조의 규정