의료기관개설신고서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호: ) 병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부
조회수: 138 | 다운로드: 291
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성 명 업 소 소 재 지 변 경 사 항 ○. 휴업 폐업 업소이전 종사안경사 변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 변 경 사 유 의료기사법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 종사
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표준교육과정신설(변경)제안서 표준교육과정 신설(변경)제안서 제안기관 ○ 기 관 명 전화번호 기관주소 ○ 기 관 명 전화번호 기관주소 ○ 기 관 명 전화번호 기관주소 전공영역(학과)명 ○. 제안
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의료보호(입원,진료)기간 연장 승인신청서 [별지 제○호 서식] 의료보호(입원 ○;진료)기간 연장승인신청서 처리기간 ○일 세 대 주
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희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 : ) 환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주
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(약국,의약품,의료용구판매업)등록증,허가증 재교부신청서 □등록증 재교부신청 □허가증 처 리 기 간 ○ 일 신 청 인 명 칭 전 화 번 호 소 재
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합니다. ○㎜×○㎜(신문용지 ○g/㎡(재활용품)) 동물병원개설신고안내 (뒤 쪽) 제출하는 곳 시 ○;군 ○;자치구 민원실 처리기관 동물병원의 개설업무를 담당하는 기관 수 수 료 ○,○원(수입증지) (수의사법시행규칙 제○조의 규정에 의함) 구 비 서 류 민
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합니다. ○㎜×○㎜(신문용지 ○g/㎡(재활용품)) 동물병원개설신고안내 (뒤 쪽) 제출하는 곳 시 ○;군 ○;자치구 민원실 처리기관 동물병원의 개설업무를 담당하는 기관 수 수 료 ○,○원(수입증지) (수의사법시행규칙 제○조의 규정에 의함) 구 비 서 류 ○
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양
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동물약국개설 신고서 <○번> 동물약국개설 신고서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 제조업소명 ④ 명 칭
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 쪽) 동물약국개설신고서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④명 칭 ⑤면 허 번 호 제 호 ⑥개설장소 동물용의약품등취급규
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추가)신고서 신 고 인 ①공익법인명 ②사업자등록번호 (고유번호) ③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤소 재 지 (☎ : ) ⑥개설금융기관 ⑦예금종류 ⑧계좌번호 ⑨구 분 「상속세 및 증여세법 시행령」 제○조의○제○항에 따라 전용계좌[□개설ㆍ□변경ㆍ□추가} 신고를
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수 료 ○,○원 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○승인 (신문용지○g/m○) 사 무 명 동물약국 개설등록 신고 안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 산업환경과 농수산유통과 농림부 가축위생과 사무 내용 동물약국 개설을 하고자 할 때 그 소유자가 신고하는 민
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재활의료대상자 인정 신청서 [ 별지 제○호 서식 ] 재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○
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○. 휴업 재개업 폐업 개설장소(이전) ○. 지도치과의사 종사치과기공사기타 변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 변 경 사 유 의료기사법 시행규칙 제○조 ○항의 규정에 의하여 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) (시장 ·
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○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서 * 일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명
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민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 현진료기관명 주 소 희망진료지구(의료보호진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월
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락할 수 있다. ②. 아동과의 관계동안에로 연락할 수 있다. ○. 필요한 경우 ○ 구조대에 연락할 것이며 (학교에서 지정하는 의료기관이나, 부모님이 정하신 의료기간)으로 응급수송 할 것입니다.(비용은 보호자 부담으로 합니다) ○. 의료기간 수송 후에는 다
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