장애인 의료비 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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장애인 의료비 청구서 문서 양식 리스트
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주 소 장애종류 및 등 급 보조기구 제조 ○;수리 내 역 보조기구종류 비용청구금액 천원 보조기구 수리 부위 소요비용 산출내역 장애인복지법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 재활보조기구의 교부(수리)비용 지급을 위와 같이 청구합니다. ○OO 년
조회수: 31 | 다운로드: 228
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 건강진단비용 청구서 처리기간 ○일 건강진단 기관 ① 의료기관명 (전화번호: ) ② 대표자 ③ 생년월일 ④ 소재지 청구내용 ⑤ 금액 ⑥ 지급받으
조회수: 320 | 다운로드: 646
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의료보험당연적용사업장해당신고서 의료보험당연적용사업장해당신고서 사업장명칭 사업의 종 류 국민연금 가입여부 본사소재지 전 화 사용자성명 당 연 적 용 해 당 일 자 사 무 소 또는 사 업 소 명 칭 소 재 지 근로자수 피보험자 대상자수 사 업 내 용 근로자수 피보험자 대상자수 평균임금 본 사업장은 의료보험법 제○조 및 ○조 동법 시행령 ○조 및 ○조의 규정에 의한 당연적용사업장에 해당되었기에 이를 신고합니다. ○. . . 대 표 자 (인) 서 울 ...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한 . . . 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청 구 인
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○ 건강진단비용청구서 별지 제○호서식】 (앞 쪽) 건 강 진 단 비 용 청 구 서 처리기간 ○일 건강진단 기 관 ①의료기관명 (전화번호 : )
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진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해
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○ 부상자가료비지급청구서 [별지 제○호 서식] (개정 ○.○.○) (앞 면) 부상자가료비지급청구서 처리기간 ○일 가료 받은 자 ①성 명 (힌 지)
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건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보
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피부양자자격취득(상실)신고 및 의료보험증발급신청서 사 업 장 명 칭 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험증발급신청서 관리번호 피보험자 증 번 호 성 명 주민등록번호 자격취득일 우편번호 주 소 전화번호 구 분 피부양자 자격 【 □ 취득 □ 상실 】 의료보험증 【 □ 원격지 □ 기재변경 □ 재교부(본증,원격지증) 】 피부양자 성 명 주민등록번호 관계 우편번호 주 소 자격(취득,상실) 상실 사유 원격지 대상자 종 전 조합명 년 월 일 원격지 신청...
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산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한 : . . . 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 ⑨사업자등록번호 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 근...
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[별지 제○호 서식] (개정 ○.○.○) [별지 제○호 서식] (개정 ○.○.○) (앞 면) 부상자가료비지급청구서 처리기간 ○일 가료 받은 자 ①성 명 (한 자) ( ) ②주 민 등 록 번 호 ③주 소 ④소 속 ⑤계 급 ⑥직 책 ⑦부 상
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상자임을 증명합니다 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 인쇄용지(○급) ○ｇ/㎡...
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민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 의료보호대상자 증명서 발급번호 : 보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;행리 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 서울특별시 구 동 번지 호( / ) 부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호법시행규칙 제○조 제○항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 구 청 장 (서명 또는 도장)...
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민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 의료보호대상자 증명서 발급번호 : 보 호 기 관 기 호 보호기관명 세 대 주 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ○;의료부조 ○;행리 주민등록번호 진 료 지 구 주 소 서울특별시 구 동 번지 호( / ) 부 양 가 족 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 성 명 세대주와의 관 계 주민등록번호 위 사람은 의료보호법시행규칙 제○조 제○항에 의한 보호대상임을 증명합니다. 년 월 일 구 청 장 (서명 또는 도장)...
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상자임을 증명합니다 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 인쇄용지(○급) ○ｇ/㎡...
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의료기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료기관세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 － 주 소 전화번호 업 소 명 칭 업 소 소 재 지 의료기관세탁물관리규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의료기관세탁물처리업자의 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 도장) 보건소장 귀하 구비서류 ○; 시설 및 장비내역서 수 수 료 없 음 ○; 작업장평면도(기계 ○;기구의...
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귀속의료업자수입금액 합산표 [별지 제○ ○호 서식] (○.○.○. 개정) ( )년 귀속 의료업자수입금액 합산표 관 서 페 이 지 결 재 주 무 과 장 인적사항 ①성 명 ②주민등록번호 ③사업자등록번호 ④사 업 장 ⑤일련 번호 자 료 내 용 ⑧원천징수세액 ⑨지 급 처 명 (자료발생자명) ⑥ 지 급 처 사업자등록번호 ⑦ 지 급 금 액 보험자료매체분 원천징수분 기 타 ○mm×○mm(신문용지 ○g/㎡) ...
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보장구검수확인 (간략히 기술할 것) 검수확인자 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 ※비고 ○. 보장구처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받고자 하는 경우 진료담당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 교부됩니다. ○. 구입한 보장구는
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요양비지급청구서 요양비지급청구서(□출산비□요양비) 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③
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