재활보조기구교부비용청구서(수리) 양식 무료 다운로드

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재활보조기구교부비용청구서(수리) [별지 제○호서식] (앞쪽) 재활보조기구교부(수리)비용청구서 처 리 기 간 ○ 일 보조기구 업 체 업 체 명 대표자 주민등록번호 주 소 우 편 번 호 전 화 번 호 청 구 내 용 장 애 인 성 명 주민등록번호 성별 남 ○;여 주 소 장애종류 및 등 급 보조기구 제조 ○;수리 내 역 보조기구종류 비용청구금액 천원 보조기구 수리 부위 소요비용 산출내역 장애인복지법 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 재활보조기구의 교부(수리)비용 지급을 위와 같이 청구합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구업체 OOOO (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀하 구비서류 : 의료기관의 확인서 ○부(재활보조기구가 처방대로 제조 ○;수리되었는지의 여부가 표시되어 있어야 합니다) 수 수 료 없 음 ○㎜×○㎜(일반용지○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 청 구 인 처 리 기 관 시 ○;군 ○;구 (○일) 청 구 서 작 성 접 수