의료급여법 개정 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 27)
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의료급여법 개정 문서 양식 리스트
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○;배우자를 각각 ○인으로 봄) 명 근 로 소 득 지 급 명 세 월별 ⑦지급연월 총 급 여 ⑫간이세액표 등에 의한 소득세 ⑧급여액 ⑨상여액 ⑩인정상여 ⑩ ○주식매수선택권행사이익 ⑪계 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 계 비 과 세 소 득 월별
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내역총괄표 보험사무조합 명 칭 (전화 ) 사무조합번호 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인) 구 분 계 고용안정 능력개발 실업급여 ( ) 년 도 확 정 보 험 료 계 보 고 한 개 산 보 험 료 납 부 한 개 산 보 험 료 차 액 충 당 또 는 반 환 액
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이외 퇴직금 법정퇴직금 법정 이외 퇴직금 법정퇴직금 법정 이외 퇴직금 근무처별 소득명세 (○)근무처명 ⑧사업자등록번호 ⑨퇴직급여 ⑩명퇴수당 등 ⑪퇴직연금일시금((○)) ⑫소 계 근속연수 ⑬입사연월일 (○)퇴사연월일 (○)근속월수 (○)제외월수 (○)중복
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내역총괄표 보험사무조합 명 칭 (전화 ) 사무조합번호 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인) 구 분 계 고용안정 능력개발 실업급여 ( ) 년 도 확 정 보 험 료 계 보 고 한 개 산 보 험 료 납 부 한 개 산 보 험 료 차 액 충 당 또 는 반 환 액
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산 명 ○ . 노 무 및 급 여 상 황 종 류 ⑭ 남 ⑮ 여 (○) 계 (○) 가동공수 (○)작업 일수 (○) 가동율 (○) 급여액 ②광 종 명 ③등록번호 ⑨사무직원 ④광구소재지 도 군 면 ⑩기술직원 ⑤광업권자 (조광권자) 또는 대리인 ⑦주민 등록번호 ⑪
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처 리 조회필 입력필 확인필 수급권자 내역변경등신고서 수급권자 성 명 주민등록번호 － 주 소 우편번호□□□－□□□ 전화번호 급여종류 □완전노령연금 □재직자노령연금 □조기노령연금 □감액노령연금 □특례노령연금 □분할연금 □장애연금 □유족연금 □반환일시금 □
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호서비스 이용계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 □ 복지시설·요양시설 입소계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 나. □ 의료계약의 체결·변경·종료 및 비용의 지급 다. □ 공법상의 행위(주민등록, 공적의료보험, 국민기초생활수급의 신청 및 갱신 등)
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의한 귀국 ○. 해외근무자의 퇴직 ○. 휴가의 종류 ○. 건강진단 ○. 가족의 동반 ○. 주택제공 ○. 학자금 지급대상 ○. 의료보험 ○. 현지채용 주관부서 ○. 급여체계 및 지급기준 ○. 보존년한 ○.별 첨 ○.적용범위 이 규정은 OOO(이하 "
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적인공임신중절 ③ 약제적인공임신중절 ④ 기타 ○ 자연사산의원인 ○ 인공임신중절을 행 한 이 유 위와 같이 증명함. 년 월 일 의료기관 주소 및 명칭 전화 및 FAX 면허번호 제 호 의사성명 인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○ｇ/㎡) 사 무 명 사산(사태)증명서
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존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의건강상황 위와 같이 증명함. 년 월 일 주 소 의료기관명칭 의 사 면허번호 제 호 성명 인 조산자 ※ 주의: 출생신고는 ○개월내에 주소지 읍, 면, 동사무소 또는 본적지에 신고
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월 일 성 명 출근 일수 일당금액 월급여액 수 당 지급액계 공 제 액 공제액계 실지급액 비 고 만 근 휴 일 주민세 갑근세 의료보험 국민연금 가
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면허또는자격의종류 주 소 전 화 번 호 약사법 제○조 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 생물학적 제제 ○;의료용구 ○;위새용품의 제조관리자의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 각 지방식품의약품안전청장 귀하 ※구
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞면) □ 의약품 □ 의료용구 제조업소의 영업소 등록신청서 □ 위생용품 처 리 기 간 ○일 제 조 소 허 가 번 호 허가연월일 명 칭 전 화 번 호 소
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득 (만원) 사무직 생산직 보 호 자 □ □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ □ 사회보장 *사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 *공적부조여부 □ 생활보호자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 *희망사항 보 장 구 장
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추가분 [별지제○호서식] 학 비 지 원 신 청 서 처리기간 즉 시 접 수 증 번 호 보 호 별 거택, 시설, 자활, 의료부조 주 소 세 대 주 성 명 ○; ○; 학 비 신 청 내 역 학 교 성 명 급 지 별 학 교 명 수 업 료 원 입학금 원
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[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] 의료용구 □ 제조 □ 수입 품목(변경)신고서 처리기간 ○일 신고인 제조(영업)소의 명칭 업허가번호(수입자확인번호) 제조(영업)소의
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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호: ) 병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부
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생활안정대부 ○. 생활안정대부,의료비,차량구입비,수혜대부(일반대부) 구 분 주 민 등 록 번 호 성 명 상환
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일 성 명 성 별 남, 여 주민등록번호 본 적 지급년월일 주 소 부 서 종 류 확 인 공 제 내 역 금 액 총 무 과 피 복 의료보험카드 물 품 대 교 환 실 전 화 료 의 무 실 치 료 비 중대본부 예비군,민방위 경 리 과 가 불 금 도 서 실 도 서
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