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희귀의약품 지정신청서 [별지 제○호 서식] 희 귀 의 약 품 지 정 신 청 서 신청인 제조(영업)소 의 명칭 성 명 제조(영업)소

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의소재지 제 제 명 (주성분명, 함량 및 제형) 대 상 질 환 제 품 명 제 조 원 첨 부 서 류 첨부여부 (○, ×) ○. 희귀의약품에 해당함을 입증하는 서류(동 규정 제○조 제○호) ○. 희귀의약품 지정 추천서(동 규정 제○조 제○호) ○. 희귀의약품

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희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 : ) 환 자 성 명 질환명

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희귀의약품 지정추천서 [별지 제○호 서식] 희 귀 의 약 품 지 정 추 천 서 제 제 명 (주성분명, 함량 및 제형) 대 상 질

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의서 ○. 정보제공의 범위와 사용목적 ○; 정보제공의 범위 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액 ○; 사용목적 : 희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사 ○. 금융거래정보제공동의자 동의자 성명 주민등록번호 주 소 동의

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분명, 함량 및 제형) 대 상 질 환 제조(영업)소의 명칭 성 명 제조(영업)소의 소재지 제 품 명 제 조 원 위 의약품이 “희귀의약품지정에관한규정”에서 정한 바에 따라 희귀의약품으로 지정할 필요가 있다고 판단되었기 이를 추천합니다. 년 월 일 추 천 인

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음성, 양성)입니다. 날 짜 : 환자성명 : (인) 의사성명 : (인) 면허번호 : 의료기관 : 주 소 : 연 락 처 : 한국희귀의약품센터 소장 *복사본을 보관하세요

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약품안전청장이 인정하는 공정서 및 의약품집에 실려있는 품목, 또는 식품의약품안전청장이 따로 기준 및 시험방법을 고시한 품목과 희귀의약품의 경우에는 이를 첨부하지 아니함) (○) ○년 ○월 ○일이후 제조(수입)품목의 허가를 받은 전문의약품으로 법 제○조에서

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