임상시험계획승인신청서 서식 무료 다운로드

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[별지 제○호서식] [별지제○호서식] (앞쪽) 임상시험계획승인신청서 처리기간 ○일 신청인 업허가(수입자확인)번호 제조(영업)소의 명 칭 제조(영업)소의 소재지 성 명 주민등록번호 대상의약품 제 품 명 일반명(코드명) 허 가 번 호 허가일자 임상시험의 개 요 명 칭 및 단 계 목 적 임 상 시 험 기 간 실 시 기 관 명 칭 전화번호 소재지 예측부작용 및 사용상의 주의사항 비 고 약사법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 임상시험계획의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 전화번호 식품의약품안전청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 임상시험계약서(실시기관의 장의 확인서로 갈음할 수 있음) ○. 임상시험실시기관의 장의 확인을 받은 임상시험계획서 또는 임상시험변경계획서 ○. 독성 및 약리작용 등에 관한 시험의 요약자료와 이미 실시한 임상시험성적에 관한 자료 ○ ○ 민 ○mm×○mm '○. ○. ○. 승인 일반용지 ○g/㎡
임상시험계획승인신청서

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