의약품취급자지정신청서 양식 무료 다운로드

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[별지제○호서식] [별지제○호서식] 의약품취급자지정신청서 신 청 인 ∩ 대 리 인 ∪ ① 성 명 ②주민등록호 ③ 주 소 ④신청인(대리인)의 해 당 자 격 취 급 자 ⑤ 성 명 ⑥ 주 소 (영업소소재지) ⑦ 영업소의 명칭 (상 호) 약사법 부칙 제○조의 규정에 의하여 의약품 취급자의 지정을 신청합니다. 년 월 일 위 신청인 ○; ○; 시 보건소장 귀하 군 구비서류 : ○) 신청인(대리인)의 주민등록초본 ○통 ○) 건강진단서 ○통 ○) 대리인의 해당자격 증명 ○부